很多疾病早期不是很典型,所以诊断会比较困难,都知道疾病治疗贵在早期,可是事实并非这样简单,今天分享一个刚开始认为是个痛风的病人,其实最后诊断是血栓闭塞性脉管炎,如果没有及时进行诊断治疗,那么就有可能面临着截肢的风险。
病案:
患者主诉:双足趾部疼痛麻木半月余,半月余前因长距离行走后出现双足趾多处疼痛,麻木,无局部红肿皮温升高,休息后稍有缓解,但常夜间加重。查体:腰背部轻度侧弯,压痛叩痛存在,直腿抬高试验(-),下肢肌力V级,双下肢肌肉未见明显萎缩,未及病理性反射,第一跖趾关节肿胀,压痛(+),足背动脉搏动稍减弱,甲床偏白,皮温不高,未见明显红肿,毛细血管回流稍有减缓。既往有房颤病史,未服用药物。实验室检查:足部X片可见骨质增生,第一跖趾关节处稍有骨质破坏,腰椎MR:腰椎间盘轻度突出,骨质增生。肌电图检查:正常。血常规检查:BWC:1.1×个/L↑,D-2聚体:μg/L↑,尿酸:umol/L↑,心电图显示:房颤,心室率89次/分。CRP正常,类风湿因子(-),各类免疫相关抗体(-)。
因没有明显的坐骨神经症状故排除腰椎间盘突出,同时考虑患者尿酸偏高,故予以诊断痛风性关节炎进行治疗。常规止痛药加秋水仙碱治疗两周后局部症状并未改善,患者疼痛加重,以夜间疼痛为主,足背动脉仍能触及,但足趾出现紫绀,并出现间歇性跛行,查下肢静脉B超:未见明显血栓,复查D-2聚体:μg/L↑,结合有房颤病史,因为疼痛长期制动,Caprini评分:高风险,就予以抗凝治疗。两周后因为疼痛加重,特别是夜间明显,同时伴有手足四肢怕冷,末梢青紫,甲床偏白,再次入院,手破损处一直不好转(血糖在正常范围)。再仔细询问病史,患者有吸烟史30余年,自行戒烟1年,并根据患者表现诊断为血栓闭塞性脉管炎,使用血管扩张剂前列地尔注射液,低分子肝素抗凝等对症治疗,效果不明显,患者夜寐不安,舌淡苔薄白,脉弦,二便尚正常,予以当归四逆散加减治疗,两周后患者症状未见明显改善,四肢末端开始变暗发黑,干性坏疽形成,考虑药不对证,再次仔细辨证发现患者病情夜间加重,出现舌红少苔,脉细,故在清营汤基础上进行加减,治疗一个月后患者夜间疼痛明显改善,坏疽未进一步加重,患者对当前的治疗结果满意,并建议患者继续来院复查。
诊治体会小结:
脱疽是外科临床较为常见、致残率较高的病,在其病变过程中,当肢体发生明显坏疽、破溃和继发感染时,往往可以见到灼热夜甚、局部红肿疼痛溃烂、烦躁不安、舌质红绛、脉细数等温病热在营分的特征。
本病例可谓一波三折,首先早期诊断仅仅因为尿酸偏高而诊断为痛风进行治疗,其次患者出现末梢血运变差,足趾出现紫绀,并有典型的夜间痛及间歇性跛行,未意识到脱疽的诊断。最后治疗过程中过多参考西医诊断,认为脱疽只要采用温热性药物或者活血化瘀甚至破血治疗即可,未意识到该病的复杂性,采用清营通脉法进行治疗才取得一定的疗效,回顾病人情况,常常夜间症状明显,所以正好符合清营的治疗准则。通过这个病例也让我们意识到辨证的重要性,如果盲目根据西医诊断及理论,可能会导致治疗方法出错,而更应该仔细辨证根据中医理论指导用药,才能取得良效。