▲潮安村医张仲林立德行医治疗痒疹胃病有口碑作者:江玲来源:南方农村报时间:年10月24日
来源/北京中医药杂志（bjzyy）
特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）又称特应性湿疹、异位性皮炎，是一种以长期反复发作的瘙痒、皮疹、皮肤干燥为主要表现的慢性、复发性、炎症性皮肤病。目前西医学认为，本病与个体遗传因素、皮肤屏障功能障碍、皮肤表面菌群失调、免疫反应异常有关。由于AD病机复杂、病程缠绵、瘙痒剧烈，对患者身心造成很大负担，寻找长期控制本病的方法是目前中西医研究的热点。“燕京医学论坛”汇集北京地区AD治疗领域著名中医专家，就其中医核心病机展开深入讨论，以期进一步指导临床工作。1年龄为纲，纲举目张AD可发生于各年龄段人群，下至婴幼儿，上至耄耋老人，其生理病理特征均不同，婴儿刚脱离母体，常易携胎毒致病；小儿稚阴稚阳，钱乙提出“肝常有余、脾常不足，心常有余、肺常不足，肾常虚”，易出现心火、脾虚；老年阴阳渐虚、气血渐亏、脏腑渐衰、形体渐弱，既有先天温煦无力，又兼后天运化呆顿，故不同年龄段AD病机各有特点，不可一概而论。
崔炳南教授认为，小儿病因病机主要有3个方面：一是母体遗热，孕妇在妊娠及哺乳期间，不戒口味，肆食五辛及动风发物，导致脾运失司，湿热内生，遗于其儿；二是禀赋不耐，指小儿饮食不节，或食发物，导致脾胃不耐；三是先天不足，后天失调，气血生化乏源，导致身体羸弱。朱仁康先生观察到AD患者大部分是比较瘦弱、脾胃功能不好的孩子，所以朱老认为AD患儿可能有先天不足、后天失调的问题。
孙占学教授认为，儿童AD证型主要有心脾积热证、心火脾虚证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证4类，所以核心病机不离心、脾、血3个方面。
白彦萍教授认为，AD病因虚实兼有。小儿和老年人以虚多见，儿童常见脾虚或心火脾虚；老年人常见血虚风燥、肾虚、脾虚；中青年尤其是急性期较多见刘完素之防风通圣散证或龙胆泻肝证。所以，临证不能只顾其实、不顾其虚，只顾其热、不顾其寒，寒热错杂、上热下寒，临床均可见。
王萍教授认为，AD患者年龄跨度大，因此在探讨AD核心病机，要根据年龄阶段区别其不同的核心病机、临床表现、辨证特点。婴幼儿受先天体质、父母体质、后天喂养等多种因素影响，表现为心火炽盛、脾为湿困、湿滞化热，常见心火脾湿证。本证并非脾虚，细观舌象，多舌尖红有芒刺，苔白腻，学龄期前儿童也常见此证。AD反复发作以后，会出现心火脾虚证，此时虚实夹杂，定位在心火和脾虚。到青少年及成人期，患病日久，往往出现脾虚血燥之证。
2分期为目，标本兼治AD急性发作、慢性反复、稳定状态交替出现，不同时期的皮疹、伴随症状、舌脉表现不同，辨证及治疗方法亦不相同。在不同年龄阶段为纲基础上，通过分期进一步辨证，急则治其标，缓则治其本，起到纲举目张、标本兼治的效果。
李萍教授认为，AD分为急性期、亚急性期、慢性期及稳定期，并结合不同年龄阶段进行辨治。对于青少年及成人，从临床症状体征推断在急性期呈肝经湿热、浸淫血分、血热生风表现，可以赵炳南先生的气血津液辨证体系来考虑，其治疗以清热除湿、祛风止痒、凉血为主；亚急性期皮疹仍红，考虑湿热互结为病机；慢性期，更多表现为脾虚湿郁，是一种燥湿互化的状态，气机郁滞，津液不得敷布，聚而为湿，近皮肤为燥、近肌肉为湿，内湿外燥。所以无论是朱仁康先生提出的滋阴除湿法，还是王为兰先生治疗风湿性关节炎的滋阴除湿解毒法，其共同点是针对燥湿互化，用辛润药物滋阴润燥同时，也要健脾、除湿、解毒。稳定期AD邪实不重，正虚尽显，可见脾虚、血虚、阴虚、肾虚等证。慢性期皮损苔藓化属于顽湿聚结，此时湿毒血瘀互结，治以养血活血、搜风除湿。婴幼儿AD急性期以心火胎毒为主，亚急性期常有正虚因素，可见心火脾虚；慢性期则多为热盛伤阴导致阴虚血燥、血虚血燥，或久病耗伤导致的脾肾不足。因此，考虑AD病机体系时，以气血津液辨证，综合分析AD不同时期的病机演变，以津液异常生湿为主，明辨热重于湿、湿热并重、湿重于热的证候，还要考虑血分病变，湿热入血耗血导致的血热、阴虚血燥、血虚血燥、血瘀等血分异常，以及湿与燥的关系。结合脏腑辨证，AD与脾关系密切，该认识与西医学认为的AD与肠道菌群紊乱、消化功能异常有关相一致；另外，皮肤屏障功能异常与肺气不足有关。此外，AD患者免疫功能异常，中医学认为是热毒病机的表现。
张苍教授认为，外感表现剧烈，波及全身，变化快速；内伤表现相对缓和，亦波及全身，但是相对稳定；杂病表现剧烈，限于局部，相对稳定，外感、杂病、内伤的发病特点分别对应于AD急性发作、慢性顽固、轻而不愈的状态。因此，急性发作时多用清热以截断病势；慢性顽固状态则从邪气立论，除湿、解毒、清热、疏风并用；慢性迁延期轻而不愈，则从正气立论，以健脾、柔肝、补肾为主，病情若有波动则兼治其标。
崔炳南教授认为，AD根据皮疹表现可分为三型：湿热内蕴证皮疹基本为急性湿疹的表现，此时血热而肉湿；若皮疹色暗淡、瘙痒、渗出，面*肌瘦、神疲乏力、纳呆等，则为脾虚湿盛；若皮肤干燥、瘙痒、脱屑，抓痕累累则归为阴虚血燥。
朱慧婷教授认为，AD急性发作期虽然患者周身皮肤干燥依然存在，但是局部的皮疹为鲜红或暗红色水肿性斑片、丘疹，或伴有散在的水疱、糜烂、渗出，瘙痒剧烈，大便干、小便*，舌红，证属风湿热蕴。AD慢性期皮疹表现为皮肤干燥为主，散见淡红或暗红丘疹、斑片，瘙痒阵作，舌红苔少。赵炳南先生认为皮肤干燥既有因虚致燥，即脾虚血燥导致皮肤失于濡养，又有因湿致燥，即顽湿久留于经脉、皮肤，导致局部皮肤气血津液不能周流濡养，出现顽固肥厚干燥的丘疹、斑片。此类顽湿致燥的AD多属于脾虚湿蕴证，可予除湿胃苓汤治疗。此外有少数特异性皮炎重症会发展成为红皮病，为湿热久留、侵袭入血所致，治以清热凉血、解毒利湿，可予犀角地*汤合清热除湿汤。
孙占学教授认为，AD病因病机认识应分两期探讨，即发作期和稳定期。AD患者由于湿热之邪内侵，或素体脾气亏虚，运化失司，水湿内停，蕴而化热，火热入血，发为血热湿蕴证；或者，患者平素工作繁忙，生活压力过大，情志失调，致五志过极，化热化火，火热与内蕴之湿热相合，入于血分，导致血热湿蕴证。血热湿蕴证为AD发作期主要证型，表现为皮肤斑疹色红，浸淫流滋，抓痕累累，瘙痒剧烈，大便秘结，舌红苔*，脉滑。稳定期以脾虚或血虚风燥为主，此时要开始调理脏腑，主要考虑从健脾和血内调。3细辨病机，综合辨证王萍教授认为，婴幼儿体为纯阳，心火炽盛，加之喂养不当所致湿滞化热，引发皮疹、瘙痒，故心火脾湿为婴儿AD病机。明·陈实功《外科正宗》中“奶癣”部分提到“母食五辛，父餐炙煿，遗热与儿”，清·吴谦认为胎敛疮的病机是“胎中血热受风”，可见心火为婴幼儿阶段的核心病机。学龄期儿童或由病程日久，或由长期喂养失当，脾胃受损出现脾虚，此时心火依然存在，故心火脾虚仍为核心病机。部分患儿属于遗传过敏体质，临床表现为面色?白，神不足，可自身伴有或父母患哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等过敏性疾病，究其根源为先天之本不足，脏腑辨证归于肾精不足。慢性迁延至成人期的AD患者肾不足且多为阳虚，因此需要补肾兼顾护脾阳。《医宗金鉴·外科心法要诀》指出“四弯风”的病因为“风邪袭入腠理而成”，本病通常表现为瘙痒阵作，符合风邪致病的临床特点。
白彦萍教授认为，AD病因虚实皆有，要重视血分的作用。调理血分可辅助治疗湿疹，无论急性期、亚急性期、慢性期均可灵活运用清血、凉血、养血、活血治法。
张苍教授认为，AD涉及虚实两端。小儿期AD胎中蕴毒源自先天，在受精卵形成的一刹便已存在，深藏于体内。出生后，蕴毒随生长之机由里达外表现为AD，符合外感病体系下伏气温病的发展规律。少年期AD患者表现如赵炳南先生所说的“皮之下，肌之外，有湿气或者湿热藏焉”，待外来因素引动伏邪外发皮肤，此乃邪气为主、湿热互结的杂病状态。成人期AD通常病程漫长，属于内伤状态，以脾虚血燥为主。
崔炳南教授认为，经典型AD主要归于禀赋不耐，后天失养也起到相当重要的作用，其核心病机主要归于脾胃失调，因此治疗以健脾为主，结合辨证从湿、热、虚三方面论治。病程较久成人AD患者常遭受剧烈瘙痒困扰，神志受其影响较大，此类患者尤其是女性常存在肝郁血虚的问题。
张丰川教授认为，AD常存在湿燥相兼，但在某一时段表现以湿为主或以燥为主，如急性期可以表现为以湿为主，而在慢性期又表现为以燥为主。同时，虚实相伴，实者表现为红、热、痒，甚者可出现红皮病；虚者表现为脾胃失运，稍进食便难以消化。尤有AD患儿经常因脾胃运化不足易发积食，既有脾胃虚的一面，又有阴虚、血虚的一面，是虚实相伴的表现。
孙占学教授认为，儿童AD发作期以心火、血热、湿热为主，稳定期以脾虚、血虚风燥为主。
郎娜教授认为，AD从八纲辨证，表里，既有表又有里，既有皮肤的表现，又有邪气在里的表现；寒热，患者多表现出心烦，烦躁，遇热汗出以后瘙痒加重，所以大多数患者属热；虚实，大多数患者虚实夹杂；阴阳，多数属阳证。临床需四诊合参、仔细辨别阴阳。从脏腑辨证，本病心、肝、脾、肺、肾均可涉及，五脏生克制化本为一体，不能截然分开，但可根据患者左右六部脉辨明主次，做到既病防变。中医学强调天人相应，内经上讲“春夏养阳，秋冬养阴”，秋冬季节，主降、主收、主藏，如果患者右手寸、关脉偏于浮大，可能为肺气不降，阴气不收，可用半夏、赭石等沉降之品以助降和收，以此顺应秋冬收藏之势；春夏主升、主长、生发之机，左寸、关偏于沉、细，则可用柴胡、葛根之类升散之品，以顺应生发之机，推动患者气血运行，濡养肌肤。
史飞教授认为，AD中医病机为先天禀赋不耐加后天失养，在此基础上应深入挖掘更具体更个性化的病理机制，综合运用八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证等方法达到个性化施治的目的。根据AD在不同季节、不同地域、不同起居饮食的发病情况来认识诱因、病机，总结中医在AD治疗中的优势和不足，确定中医辨证施治、辨证施护指征，指导相应的治未病、调护、治疗，形成AD中医慢病全程治疗管理模式。
4中西合参，科学验证史飞教授认为，AD的病因病机复杂。在考虑中医的病因病机时，也应该参考一些西医学观点，对于丰富中医学对AD的认识有很大的辅助作用。现代研究对于AD的临床治疗和中药应用都有比较直观的实验室数据支持。因此，除了通过中医古籍对AD病因病机进行研判，还可以通过流行病学调查等研究方法，对AD从中医理论方面进行病因病机的探讨。AD的辨证是八纲、脏腑、卫气营血、病因辨证的综合，因此建立起AD辨证的临床数据模型，有利于推广中医治疗。AD是需要提供慢病全程管理的疾病，可开展大样本、真实世界研究，或前瞻、多中心研究，以数据验证对AD病因病机的认识。
李萍教授认为，AD是有过敏性或者免疫性背景的复杂的素体性疾病。素体性疾病是遗传背景的素体不足，此种不足可能与湿有关。脾虚生湿，因此AD以虚为本，但在不同时期表现亦有不同。未来可以开展注册登记研究，既可以分析AD病理机制，验证关于素体不足、脾虚生湿、湿毒内生以及燥湿互化的病机理论，又可以找到关键的药物配伍规律。
5结语随着社会现代化进程发展，AD发病率逐年升高。其临床表现多样，从单纯皮肤干燥到局限型皮疹伴瘙痒，再到剧烈瘙痒伴大面积皮疹，甚至红皮病均可见到。目前AD的中医核心病机并未形成共识，但各医家认识仍有趋于共同的部分。从本文的讨论可看出，对AD核心病机的认识需要区分患者年龄阶段（婴幼儿、学龄前及学龄期儿童、青少年、成人、老年人）与时期（急性期、亚急性期、慢性期、稳定期），在年龄和分期基础上进行八纲、脏腑、气血津液的辨识，才可做到纲举目张、抽丝剥茧的辨证效果。综合来看，各位医家认为素体不足表现为胎毒遗热，涉及脾、肺和肾不足，和心、肝有热（火）。根据脏腑定位，婴幼儿和儿童以心、脾、肾为核心，急性期以心火为主；亚急性期以心火脾虚为主；慢性期及稳定期多为脾肾不足。青少年及成人以脾、肝、肾为核心，急性期病机多为肝经湿热，血热生风；慢性期多为脾虚湿郁，燥湿互化；稳定期多为脾虚血燥及脾肾不足等。
专家对本病素体有脾虚、胎毒以及青少年和成人的湿、热（火）病机有共同的认识：脾虚生湿、湿热互结在不同年龄和病程阶段表现出热重于湿、湿热并重、湿重于热的证候，以及湿热入血导致的血热、阴虚血燥、血虚血燥之证；另外脾虚湿郁，气机不畅，燥湿互化，可因湿生燥，亦可因燥生湿。因此要考虑年龄及病程，综合地分析病机演变，才能抓住病机核心。也要结合现代医学的研究进展，结合不同阶段的病理生理基础认识病机。未来可以进行流行病学调查、大样本真实世界研究等以进一步对AD中医核心病机进行分析，进而指导临床治疗。引用本文朱慧婷,郎娜,孙占学,等.特应性皮炎的中医核心病机探寻[J/OL].北京中医药:1-4[-12-09].