清代医家治病多注重体质,如石寿棠“欲诊其人之病,须先辨其人之气质阴阳”(《医原》);如叶天士“凡论病先究体质,形色、脉象,以病乃外加于身也”(《临证指南医案·呕吐门叶案》);又如章虚谷“治病之要,首当察人体质之阴阳强弱,而后方能调之使安”(《医门棒喝》);还有薛生白“拙见论病先究体质”;“凡看病必究体质,勿通套混治”(《扫叶庄医案·卷二》)。
如此看重体质,是治病求本之举。“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,一切证候的产生都与体质息息相关,证候只是标,体质方为本。下面我从《扫叶庄医案》中探讨薛生白治病究体质的医疗经验,以供临床借鉴。
一、根据体质求病因
《灵枢·百病始生》说:
“风雨寒热,不得虚,邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形。”这“两虚相得”就形象地说明体质与疾病常互为因果,因此可根据体质求病因。如:
“形瘦体质,不为湿害,经言瘦人以湿为宝也。盖课颂动心,谋虑必由肝胆,君相皆动,气升血溢,诸经气皆升举,凡安静怡悦稍安,情志怫郁病加,皆内因之恙,且劳心曲运神机,去酒色致伤两途,神气无形,精血有形也。生地、丹参、远志、枣仁、麦门冬、柏子仁、天门冬、桔梗、当归、五味、茯神、元参”。本案开端即以体质辨证,患者形瘦,瘦人多火,火易伤阴,阴虚火旺之证自然非湿邪致病,实系用心谋虑过度,火性上炎,耗其阴气,《素问·痹论》:“阴气者,静则神藏,躁则消亡。”故“安静怡悦稍安,情志怫郁病加”,系“内因”所产生的疾病无疑。
根据这种情况,一则需宁神静虑,返观内守,不可劳心;二则需戒酒远色,酒色于阴虚体质者为害甚烈;三则无形之神气生于有形之精血,当滋阴补心,清热安神,方取天王补心丹去人参,因人参甘温,甘温助气,气属阳,阳旺则阴愈消也。
二、根据体质明病性
《灵枢·五变》以伐木为例说明“一时遇风,同时得病,其病各异”的原因,就因体质之不同。人之体质有阴阳、寒热、虚实、燥湿的区别,感受邪气后,发病的性质如何?虽与邪气有关,更主要的是随着体质而变化,因此,可根据体质明病性。
如《扫叶庄医案·卷一》
“中年麻木筋胀,阳气已衰,内风自动,最怕痱中,脉微色痿,宜温补通阳。生*芪、生白术、炙甘草、熟附子、南枣肉、老生姜,后加人参”。本案未用血药,一派温补通阳之品,其辨证即据病人“阳气已衰”之体质。阳气已衰,阴寒加之,阳气不得布达,必见麻木筋胀;阳气虚馁,不能充灌四肢,最易偏废不用;脉微色痿,为元阳亏损,阴寒盘踞之明征。
喻嘉言有“阳虚邪害空窍为本”(《医门法律》)一说,此案甚是吻合。所用药乃《金匮要略》白术附子汤加*芪。白术附子汤温补脾肾、暖水培土、调营卫、和脾胃,加*芪通阳气,活血脉;后加人参补五脏之阳,均防痱中之举。
三、根据体质定病位
《伤寒论》:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”此阴阳是指体质而言。
薛氏《湿热病篇》有:“湿热证属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。”
湿热证虽同,但因中气虚实不同,故病位不同。不仅是中气,人的脏腑有坚脆刚柔的不同,外邪伤人虽一,而人体有异,其病必随人体而变化,因此,临床上可根据体质定病位。
如《扫叶庄医案·卷三》:
“脉沉缓,目*舌白,呕恶,脘腹闷胀,此冷暖不和,水谷之气酿湿,太阴脾阳不运,周行气遂为阻,法当辛香温脾,宣气逐湿,用冷香饮子。草果、藿梗、半夏、茯苓皮、厚朴、广陈皮、杏仁、茵陈。”患者脉沉缓,属寒湿之体,湿困太阴之阳,又逢夏暑客邪,冷暖不和,内外相引,故病湿热。湿热病以脾胃为中心,因胃为水谷之海,脾为湿土之脏,脾阳不运,水谷之气不化精微反酿湿热,湿邪稽留脾胃,气机阻滞,清阳被蔽,三焦不和,故上则呕恶,中则脘腹闷胀。湿邪内盛故舌白;湿与热合,势成蒸腾,挟胆汁上溢故目*。
治疗不离足太阴、阳明,药取辛香温脾宣气逐湿,薛氏说“用冷香饮子”。冷香饮子,名“冷”实温,为暑月感受阴寒之常用方,但本案所用药物非《张氏医通》冷香饮子。窃以为薛氏是取冷香饮子意,即以温运脾阳、芳香化浊为主,而不囿于原方药。
四、根据体质审病势
《伤寒论》对于疾病的发展趋势,有勿药自愈的,有“阳去入阴”转属他经的,也有直中三阴、直犯少阳、阳明的,这不同的转归主要取决于体质因素。
薛氏《湿热病篇》中有证轻的“湿在表分”和“湿在肌肉”;重证的“湿热侵入经络脉隧中”和“湿热蕴结胸膈”;危证的“邪灼心包,营血已耗”和“邪入厥阴,主客浑受”的不同。虽与邪气的强弱有关,但取决定作用的仍是体质因素。因此,可根据体质审病势。
如《扫叶庄医案·卷二》:
“邪陷入里,疟变为痢,古称经脏两伤,方书都以先解外,后清里。拙见论病先究体质,今素有血证,且客游远归,从阴虚伏邪,是用药须避温燥劫阴矣。鼻煤龈血,舌绛干涸,阴液有欲尽之势,奈何?邪热内迫,有油干烟灭之危,医见病治病,不审肌如甲错,脉细尺不附骨,入夜烦躁不寐,议以护阴,急清阴中之邪热。生鸡子*、*柏、清阿胶、白头翁、北秦皮、小川*连、细生地。”龈血为热耗肾液;肌如甲错乃血虚,津不敷布;阴病甚于阴时,精血被夺,阳亢不入于阴,故入夜烦躁不寐;脉细示气衰血少,尺脉候肾,尺不附骨,病势深重,涸辙难濡,大有殒灭之忧;舌绛干涸,“肾阴涸也,急以阿胶、鸡子*、地*、天门冬等救之,缓则恐涸极而无救也”(《外感温热篇》)。
护阴清热,薛氏以《伤寒论》白头翁汤与*连阿胶汤合方(生地易白芍,去*芩)治之。
五、根据体质选方药
《素问·五常*大论》:“能毒者以厚药,不胜毒者以薄药。”《伤寒论》中也颇多类似明训,如酒客不可与桂枝汤,就因酒客乃多湿热型体质。又如荣气不足者不可与麻*汤,中虚里寒者不可与承气汤等等。薛氏强调治病要根据体质灵活选方用药,不可通套混治,有实际意义。
如《扫叶庄医案·卷二》:
“夏秋痢疾,大率水土湿热致病,用药都主苦寒攻消清火最多,但体质久虚,带淋经漏,当利起经带交炽,因时病累及本病,未宜香连槟朴大*大泄之剂矣。良由下焦不固,利必亡阴。小肠气郁,粪垢欲出,痛坠不爽,此宣通垢滞,又必顾护阴气,凡看病必究体质,勿通套混治。细生地、炒银花、炒黑砂糖、炙黑甘草、穞豆皮、炒楂肉、炒白芍。”所选七味药物,益萌养血而不滞,宣通垢滞而不破,清热解毒非苦寒,和中助脾味多甘。
本文摘自《困学斋中医续笔》,中国中医药出版社出版,作者/朱炳林。编辑/个个,校对/居业。版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系。
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