今天，我想跟你们说的一些关于儿童抗生素使用的问题。
在门诊中，家长们对于孩子使用“抗生素”的态度可以说存在两个极端，一种是以中老年人居多的“支持派”，另一种是以年轻家长居多的“反对派”。“支持派”除了无条件支持使用抗生素外，还会经常主动“指导”使用抗生素，并且通常会带上一句“我娃我知道的，不用消炎药就不会好的，你就直接挂针好了”。简直是“善解人意”到极致，让我想问问“娃到底哪里不舒服”的机会都没有。而“反对派”通常在询问病史检查等环节表现得相当配合，但当说到“孩子现在这个情况，还是需要使用抗生素”的时候，刚刚还是轻声细语的家长瞬间面色紧张，鼻翼煽动，呼吸加速。“为什么要用抗生素？”“抗生素不是有很大副作用吗？”“我娃从来没有用过抗生素的，能不用吗？”……一连串的问题如机关枪似的扑面而来，言语中透露出对抗生素的深深恐惧和抗拒。其实关于抗生素的使用是一个很大很大的问题，小到我们这群基层医疗民工，大到专家学者都乐此不疲地不断讨论着、研究着。
而因为平时门诊中碰到太多家长存在着对于抗生素使用的误解，导致交流不畅不说，严重的甚至耽误孩子病情。正好之前去听了一场关于“合理使用抗生素”的学术会，于是把会议内容跟自己的平素理解结合起来，希望能帮助家长正确认识对待抗生素使用这个问题。第一个问题
到底什么是抗生素？
对所有病原体，包括微生物、寄生虫、甚至肿瘤细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗（chemotherapy）。抗微生物药（antibacterialdrugs）是指用于治疗病原微生物所致感染性疾病的药物。主要包括抗菌药物、抗真菌药物、抗病毒药。抗菌药指对细菌有抑制或杀灭作用的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药物（磺胺类和喹诺酮类）［1］。因此简单地说“抗生素就是杀细菌的”，跟病毒啊、真菌啊，没有半毛钱的关系。所以当抗生素用于真菌或者病毒感染的时候，不仅没用，甚至还能“助纣为虐”导致疾病加重。（上面文字看的晕的直接看下图）第二个问题
什么情况下使用抗生素？
通过问题一，我们初步了解了抗生素的概念，因此准确地判断孩子是否存在细菌感染就至关重要。其实这本来应该是医生要考虑的问题，但是很多细心的爸爸妈妈也非常关心这个问题，所以我进行下简单的梳理。■首先是明确发病部位：这个比较关键。举例来说都是喉咙痛、发热的症状，但如果病变部位在咽峡部的，可能就是病毒感染的疱疹性咽峡炎；而如果病变部位在扁桃体的，那可能就是细菌感染的化脓性扁桃体炎。虽然两个部位离得很近，但是不同的部位的初次治疗的用药却是天壤之别。■其次结合患儿年龄：不同的年龄相对感染的病原体种类会有些差异。以肺炎为例子，比如3月以内的孩子一般来说感染革兰氏阴性菌概率会高一点，而肺炎支原体、肺炎衣原体是导致5岁以上孩子肺炎的重要病原体。因此针对不同年龄的患儿选择不同的治疗方案才是合理的方式，而不是一些家长所经常念叨的“医生，我家孩子几年前用了XX药，效果很好，你也就继续用这个药吧”。■再次是结合实验室检查结果：比如血常规是大家比较熟悉常规检查的项目，血常规里面内容很多，可以提示很多问题。但如果只是用于判断感染上的话，简单地看白细胞计数、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比这三项可以比较粗糙地判断是病毒性感染还是细菌性感染，但必须要结合临床表现。另外提示感染的指标还有其他很多如CRP、PCT等等。但是这些化验结果只能作为我们临床医生的参考，毕竟目前“还没有一项临床指标能百分百的区分到底是细菌感染或者病毒感染。”第三个问题
抗生素怎么用？用多久？
解决了问题一跟问题二后，我们开始讨论两个问题“抗生素的使用途径”和“抗生素的使用时间”（1）使用途径：这无外乎“口服用药、肌肉注射用药、静脉用药”这三种常见给药途径。虽然肌肉用药、静脉用药的疗效发挥高于口服用药，但也正是给药途径不同，导致静脉用药、肌肉注射用药的过敏性大大提高，增加了对机体组织伤害的风险。因此从安全性来说，口服用药＞肌肉注射用药＞静脉用药。所以根据病情严重程度，权衡利弊，选择合适用药途径才是最合理的，而不是道听途说的“听说输液很不好”或者“我娃不输液就一定不会好的”这样的观点。毕竟让一个重症肺炎的孩子去单单口服抗生素治疗可能是不妥当的一件事情，而每次一生病就输液治疗的方式也是需要商榷的。（2）使用时间：抗生素的使用时间在很多家长的眼里都非常随意。经常都是吃了个2~3天后，“咦！娃感觉好点了，抗生素副作用这么大，还是少吃吧，嗯，我就不给娃吃了”。结果没几天孩子又复发了。抗生素的使用时间在我看来是非常重要，甚至是决定治疗是否有效的关键因素之一。一般来说抗生素用至热退和主要症状明显改善后3~7天。疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异[2]。因此不要症状稍微改善就立马自行的停用抗生素，这样不仅病情容易反复，还容易导致耐药菌的产生，最后吃亏的还是孩子。而不同细菌感染的药物治疗时间也各有不同，因此认真听从专业医生的用药建议会是一个不错的选择。第四个问题
抗生素的毒副反应
不管是抗生素使用的“反对派”，还是过早地停用抗生素的家长，其实他们所顾虑的主要就是抗生素的毒副反应。毕竟“是药三分毒”这句话实在是太深入人心了，谁要是跟别人聊关于药物的话题的时候，不来上这么一句，那简直就好像“*治不正确一样”。药物的毒副反应在说明书上黑字白纸写着，这点我们不能否认。但是早在年毒理学之父瑞士医生帕拉塞尔斯（Paracelsus）写过这句拉丁文：“Dosisfacitvenenum”，翻译成英文就是“Thedosemakesthepoison”，再翻译成中文“剂量造成毒药”，再翻译成网络用语就是“离开剂量谈毒性是耍流氓”。由此可见，药物过量使用是导致药物毒副反应的主要因素，当然还有每个人的个体差异的原因（或者说是基因差异）以及药物本身原因。那安全剂量是多少呢？这个说明书上都有，而且每种药物都各不相同，所以这里也就不连篇累牍了。其实在药物安全性上我们当医生的会比家长更加重视，特别像会引起耳毒性、肾毒性的氨基糖苷类药物，会影响软骨发育的喹诺酮类药物在儿科医生眼里都是“禁用”的。因此选择合适的抗生素、选择合适的给药途径，选择合适用药剂量，才能尽可能的避免药物毒副反应的发生，而不能因噎废食地全盘否定，毕竟抗生素的在治疗细菌感染上的作用是不可替代的。这里还有几个门诊常见的问题：1问：“孩子太小，能不能不用抗生素？”
答：用抗生素主要还是根据病情来决定。其实从临床经验来说，越小的孩子屏障功能越差，未能产生抗体，相对的抵抗力就差，如果再加上病程过长的话，继发细菌感染的可能性就非常大，因此越小的孩子反而更需要考虑抗生素治疗。2问：“抗生素能减量服用吗？”
答：不能。随意超量使用是会提高毒副反应的发生；而随意的减量也会导致降低疗效，提高耐药菌的产生等问题，因此保证足够剂量的抗生素使用是治疗的关键之一。3问：“我家孩子用好多天的抗生素了，为什么还没有好转呢？”
答：这个问题涉及到很多原因，比如是否诊断存在问题、是否病原菌诊断存在问题、是否抗生素选择不当、是否存在多重感染、是否存在机体免疫问题、是否存在疾病的并发症等等。如果抗生素使用无效的话，需要从这些方面去寻找原因。4问：“为什么不先把感染的病菌查明了再用药呢？”
答：有一个检查叫“血培养+药敏”，这个检查可以明确感染的细菌种类以及对哪种药物会比较敏感。但这种检查却有比较大的缺陷，一是培养周期过长，至少需要3~5天。二是阳性率偏低，经常过了3、5天培养出来的是杂菌。所以在门诊使用抗生素如果真的要等血培养结果的话，时间成本且不说，严重的会耽误病情。因此门诊医生包括我在使用抗生素的时候都是经验性用药，这一点国外的金发碧眼的医生也不例外。5问：“为什么国外医生都不用抗生素，而国内医生动不动就用抗生素呢？”
答：这个问题其实流传于各种文章之中，普罗大众深受其影响。这里我抛开国内外的经济差异、生活习惯差异、感染病原体的差异等等问题。就讲两个故事，至于真实性就看你们理解了。第一个故事是我大学时候药理学课上老师讲的，大概是在50年代，有个村子后山堆满了小孩子因为肺炎而死去的坟墓。后来村子里来了个年轻的西医，他对肺炎的孩子一来看病就使用抗生素，结果小孩子的死亡率慢慢的下去，到最后很少有孩子因为肺炎而死亡。第二个故事就是在学术会上听教授讲的，医院儿科病房，收治了一个发热的孩子，父母都是“海龟”。当医生决定使用抗生素治疗的时候，父母表现出了极大的抗拒，主要理由是他们在国外都不用抗生素的，因此现在也不要用，结果就这样过去5、6天后孩子得了化脓性脑膜炎这个并发症，这个结果让人唏嘘。写在最后的几句话因为本文内容相对偏专业，我也尽最大的努力尽量写得简单通俗一点，但还是逃不过文章又长又枯燥，因此对于认真看完的读者表示深深的感谢。
另外抗生素使用真的是个大问题，做为一个后进晚辈写这篇文章之初也有过犹豫，但终是平日碰到太多家长对于抗生素有着深深的误解，因此贸然成文，希望能尽绵薄之力。对于同行如果感觉内容不妥之处，望轻拍，或留言提醒，毕竟此路长远，与君共勉。参考文献：[1]杨宝峰苏定冯第8版《药理学》人民卫生出版社[2]中华医学会儿科学会呼吸学组中华儿科杂志年6月第39版第6期《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（试行）（下半部分）》本文首发：医学元素
本文作者：杨凯
责任编辑：李小荣
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