作者
张英谦，郝京霞，郭鹏，李博，牛红雷
医院重症医学科，石家庄
来源
华中医药杂志(原中国医药学报)年4月第32卷第4期CJTCMP,April,Vol.32,No.4
摘要
目的：观察双歧杆菌三联活菌联合谷氨酰胺对合并胃肠功能障碍的重症肺炎患儿的疗效。方法：年1月-年12月收治本院儿科重症监护病房治疗的80例合并胃肠功能障碍的重症肺炎患儿，随机分为治疗组和对照组，每组各40例患儿。对照组采用常规综合治疗，治疗组在对照组基础上加用双歧杆菌三联活菌联合谷氨酰胺。观察两组患儿治疗前后血浆D-乳酸和二胺氧化酶含量、多脏器功能障碍及其它并发症发生率、PiO2/FiO2改善情况，以评价联合应用双歧杆菌三联活菌与谷氨酰胺对重症肺炎患儿的疗效。结果:治疗组38例，对照组36例完成研究。两组患儿血浆D-乳酸及DAO水平随治疗时间延长逐渐降低，相同时间点治疗组患儿D-乳酸水平显著低于对照组（P0.01）。治疗组患儿多器官功能障碍综合征（MODS）发生率为2.63%，显著低于对照组的19.44%（P0.05）；治疗组患儿总体并发症发生率为7.89%，显著低于对照组的80.55%（P0.01）；治疗组随时间延长PiO2/FiO2逐渐增高，不同时间点均高于对照组（P0.01）。结论：联合应用双歧杆菌三联活菌与谷氨酰胺可以显著改善患儿胃肠功能，降低MODS和其它并发症发生率，改善氧合指数，对重症肺炎起到治疗作用。
关键词
儿科；重症肺炎；胃肠功能障碍；双歧杆菌三联活菌胶囊；谷氨酰胺
资金资助
河北省科技厅计划支撑项目（No.D）
重症肺炎是儿科临床常见的重症之一，进展快，其病变过程可涉及多个方面，单靶点的抗炎治疗及单因素的干预很难获得满意的临床疗效。肠道被认为是危重患者应激反应的“中心器官”和多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的“始动器”。本研究以中医理论“肺与大肠相表里”为依据，从现代医学的角度，通过应用谷氨酰胺及微生态制剂，改善胃肠道功能，从而达到治疗重症肺炎的作用。１.资料与方法1.1一般资料选取年1月-年12月间在本院儿科重症监护病房（pediatricintensivecareunit，PICU）治疗的80例急性重症肺炎患儿（均存在胃肠功能障碍）作为研究对象，其中，男性42例，女性38例；患儿年龄范围1月-10岁，平均年龄（6.47±1.34）岁；患儿病程0-5d，平均病程（3.27±0.63）d，胃肠功能障碍评分（4.32±1.31）。采用随机数表法将患儿随机分入对照组和治疗组，每组各40例患儿。表1所示为两组患儿基线资料比较，其差异无统计学意义，具有可比性。本研究已报本院伦理学委员会讨论通过并批准备案，所有入选患儿家属对本研究可能带来的风险及收益均已知悉，并签署知情同意书。1.2诊断、排除及剔除标准按照英国胸科协会（BritishThoracicSocietu，BTS）制定的重症肺炎诊断标准[1]确诊为重症肺炎的患儿：①患儿体温＞38.5℃，有全身中毒症状或超高热；②患儿极度呼吸困难，明显发绀，肺部有密集啰音或肺实变体征，胸部X线检查可见片状阴影；③患儿有心力衰竭、呼吸衰竭、微循环障碍、中毒性脑部、休克中的任意一项；④患儿合并脓胸、脓气胸或败血症、中毒型肠麻痹等；⑤患儿合并MODS；合并①、②项及③-⑤中任意一项既可确诊。胃肠功能障碍参照但汉雷等[2]提出的GIDF诊断评分标准，按临床表现及肠鸣音进行评分，临床表现包括4个等级：轻度腹胀或腹泻（1分），中重度腹胀或腹泻（2分），胃肠道损伤引起的胃肠道出血或梗阻（3分），24h内胃肠道大出血及输血mL（4分）。肠鸣音包括4个等级：亢进或减弱（1分），显著减弱（2分），几乎消失（3分），完全消失（4分），评分采取“取高不取低”的原则。本研究排除标准为：①合并先天性疾病及遗传性疾病的患儿；②合并本研究所用药物应用禁忌症的患儿。本研究剔除标准为：①中途退出的患儿；②未严格按照医嘱进行治疗的患儿；③失访的患儿。1.3研究方法两组患儿均采取重症肺炎常规治疗，内容包括：吸氧；给予优质营养的清淡饮食，进行血常规、C-反应蛋白和前降钙素原检查，采取咽拭子和血标本进行病毒分类、细菌培养及药敏检查以确定病原体，给予干扰素抗病毒或者经验性应用抗生素，之后根据病毒分离或培养及药敏结果选用敏感药物进行治疗；治疗组患儿在此基础上加用双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康，上海信谊药厂有限公司，批号：S，规格：mg/粒），联合谷氨酰胺（成都力思特制药股份有限公司，批号：H，规格：1g×10袋）防治胃肠功能障碍，用法用量为：双歧杆菌三联活菌胶囊一日2次，每次1-2粒，谷氨酰胺颗粒每次（0.1-0.2）g/kg，3次/d。1.4疗效评价观察两组患儿治疗前后血浆D-乳酸和二胺氧化酶（DAO）含量、多脏器功能障碍及其它并发症发生率，PiO2/FiO2改善情况，以评价联合应用双歧杆菌三联活菌胶囊与谷氨酰胺对重症肺炎患儿的治疗效果。患儿血浆D-乳酸含量采用改良酶学分光光度法检测进行测定，血浆DAO活性采用改良分光光度法进行测定，分别于患儿治疗前、治疗1、3、7d时进行检测。1.5统计学方法所有数据均录入SPSS20.0软件进行处理。定量指标采用x-±s表示，定量资料采用重复测量资料的方差分析，定性资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行处理，有序列联表数据采用Mann-WhitneyU秩和检验进行处理，以P0.05为差异有统计学意义。2.结果2.1实验完成情况治疗组患儿共38例完成研究，2例因中途退出被剔除；对照组患儿共36例完成研究，4例因中途退出被剔除。两组中完成研究的患儿的基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。2.2两组患儿治疗前后血浆D-乳酸水平和DAO活性情况比较见表2。重复测量资料的方差分析表明，两组患儿血浆D-乳酸水平随时间变化差异有统计学意义（P＜0.01），组间比较治疗组患儿D-乳酸水平显著低于对照组（P＜0.01）。两组患儿DAO水平随时间变化差异有统计学意义（P＜0.01），组间比较治疗组患儿DAO水平显著低于对照组（P＜0.01）。2.3两组患儿MODS及其他并发症发生情况比较见表3。治疗组患儿MODS发生率为2.63%，显著低于对照组的19.44%（P0.05）；治疗组患儿总体并发症发生率为7.89%，显著低于对照组的80.55%（P＜0.01）。2.4两组患儿不同时间氧合指数比较见表4。治疗组患儿治疗后1、3、7、14d氧合指数明显改善，与对照组比较，差异显著（P＜0.01）。2.5药物不良反应观察患儿药物不良反应情况根据国家药品不良反应监测中心制定的六级标准，采用因果关系分析判断法进行评价。治疗过程中两组患儿均未观察到明显药物相关不良反应。３.讨论“肺与大肠相表里”是中医基础理论之一[3]，肺与回肠、结肠在胚胎组织发生上存在时相上的同步性；“肺与大肠相表里”中的“大肠”大致可定位于“回肠、结肠”；在胚胎早期可以为“肺”与“回肠、结肠”同源发生提供一定的依据；“肺与大肠相表里”肺肠相关虽主要是功能之间的相互联属，但可能与其原始的同源性相关[4]。现代中西医结合医学同样从免疫学、分子生物学等现代医学角度对其进行了研究探讨，并取得了丰硕的成果。郑秀丽等[5]发现，模型大鼠的肺和结肠组织病理形态同步改变，而其他四脏无明显变化。模型大鼠结肠组织和肺组织中八肽胆囊收缩素（CCK8）、降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）、血管活性肠肽（VIP）均出现显著变化，而在心、肝、脾、肾却无显著差异。得出肠病对肺的影响具有一定程度的特异性，肺与大肠之间的特异相关性可能是“肺与大肠相表里”的内涵之一。研究表明，肺病状态下小白鼠肠道功能减退、肠病状态下肺功能受损，且两种严重程度呈正相关[6]；闫昕等[7]对溃疡性结肠炎大鼠模型进行研究后认为，TNF-α、IL-1β、SOD、MDA参与了肺与大肠共同发病的病理过程；刘声等[4]则证明，肺与回肠、结肠在胚胎发育过程中具有相同的细胞起源。近2年来，人们逐渐把改善胃肠道功能应用到肺炎的治疗上。微生态制剂改善MODS患者的胃肠道功能，阻止胃肠道功能的进一步恶化，降低肠道细菌易位和肠源性内毒素血症的发生，减少由于肠源性内毒素血症而激发的一系列炎性介质和细胞因子的释放，进而抑制各个脏器的损伤和MODS的恶化。年，广东省深圳市宝安区妇幼保健院吴香兰等[8]探讨了阻断新生儿呼吸机相关性肺炎胃肺感染途径的方法，结果显示，双歧杆菌能降低新生儿胃液pH值，抑制胃内细菌定植，延迟呼吸机相关肺炎发生时间，有效降低早发性呼吸机相关肺炎的发生率。同时有研究表明，在儿童支气管肺炎的治疗方案中添加双歧杆菌四联活菌能够减轻症状，缩短住院时间[9]。谷氨酰胺被称为“必须氨基酸”，各种损伤均可导致肠壁通透性降低、细菌移位，减少谷氨酰胺的合成，补充谷氨酰胺可以增强免疫反应，改善氮平衡，保护胃肠道黏膜[10-11]。研究显示，谷氨酰胺能够提高小鼠体内SOD、GSH-Px的含量，提高其抗氧化能力，同时可使小鼠体内脂质代谢产物MDA的水平降低，从而降低有毒代谢产物水平，减轻氧化应激损伤，最终对机体起到保护作用[12]。严重脓毒症患者配合谷氨酰胺进行治疗可以缓解患者的炎性反应，减少对免疫功能的影响，提高生存率[13]。研究发现，谷氨酰胺预处理可抑制大鼠肠缺血/再灌注后肺组织NF-κB的表达，其机制可能与HSP-70表达有关[14]。D-乳酸是肠道细菌代谢产物，人体自身难以合成，可作为评估危重症胃肠功能障碍的指标之一[15]；DAO是肠黏膜绒毛细胞内的特异性酶类，两者在体内的含量与患儿胃肠道损伤情况具有良好的相关性[16]。本研究发现，联合应用双歧杆菌三联活菌胶囊与谷氨酰胺的治疗组患儿治疗后D-乳酸和DAO含量迅速下降，3d时基本恢复到正常水平，而对照组患儿在7d时才开始下降，而且两组患儿相同时间点比较，差异显著，证明了上述干预方法对于重症肺炎合并胃肠功能障碍患儿的肠道功能障碍具有良好的治疗效果；同时，治疗组患儿MODS和其他并发症发生率也显著低于对照组（P0.05，P0.01），且氧合指数明显改善（P0.01），证明该干预方法可以通过保护肠道功能从而达到防治MODS和治疗肺炎的作用，且疗效显著，值得在临床推广应用。参考文献
[1]HarrisM,ClarkJ,CooteN,etal.BritishThoracicSocietyguidelinesforthemanagementof