新冠肺炎疫情期间的饮食建议
医院刘岗译
重症行者翻译组
最佳的营养状态可以改善身体状况，并可能降低严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）引起的新冠肺炎相关的风险和发病率。本综述总结了多份营养学建议和指南，有助于营养学家和健康相关专业人员为他人提供饮食咨询。大多数指南鼓励食用水果、蔬菜和全谷物食品。31%的指南强调了矿物质和维生素（如锌和维生素C、A和D）对维持功能良好的免疫系统的重要性，但未提及将膳食补剂用于新冠肺炎的预防。然而，指南强调补充维生素C和D以及锌和硒，对有呼吸道病毒感染或有呼吸道病毒感染风险或那些检测到此营养素缺乏的个人有潜在的益处。没有充分的证据表明食品或食品包装与新冠肺炎的传播有关，但建议人们在处理和准备食品时采取良好的消毒卫生。母乳喂养建议没有任何变化，即使是在被诊断为新冠肺炎的妇女中也是如此。
前言
年1月，世界面临着由SARS-CoV2引起的新冠肺炎（COVID-19）的暴发。有证据表明SARS-CoV-2具有很高的人际传播性，这使得社交隔离成为避免新冠肺炎传播的最佳预防措施。这一大流行正在对生活方式、医疗保健系统以及国家和全球经济产生重大影响。社交隔离通常是一种不愉快的经历，可能会对心理健康产生不良影响。有研究指出，在隔离结束之前，自我隔离可能会导致心理和情绪（emotion）症状、心境（mood）及睡眠或饮食模式改变、慢性健康状况恶化、体重增加、以及更多地使用酒精、烟草或毒品。
最佳营养状态是保证健康的主要决定因素之一，它可以通过帮助预防或控制大多数慢性病（例如：糖尿病、高血压和超重/肥胖）来改善身体状况、减轻社交隔离相关的有害健康后果、并有助于调节睡眠和心境（mood）及防止疲劳。营养对免疫系统的调节在各个年龄段也很重要。在婴儿期，母乳喂养可以提供对感染和呼吸道疾病的保护，母乳通过其含有的抗体、酶和激素来提供健康保护。在新冠肺炎风险最高的老年人中，饮食习惯的改变导致免疫和炎症的显著变化，称为免疫衰老和炎性衰老。某些营养素（如omega-3多不饱和脂肪酸和益生菌）与抗炎应答和增强的上呼吸道感染的抵抗力有关。
在SARS-CoV2感染者中，营养状况是决定最佳预后的关键因素，并能决定COVID-19的临床严重程度。ZhangandLiu建议：针对性的补充维生素（如A、B、C和D）、矿物质（如硒、锌、铁）和omega-3脂肪酸，将其作为新冠肺炎患者肺部感染的预防和治疗的方案。然而，使用微量营养素补剂来预防感染，其作用仍有争议。
由于到目前为止还没有针对新冠肺炎的疫苗或基于循证的治疗，通过均衡膳食、优化营养摄入量，并在食品选择、准备和保存过程中使用良好的卫生做法，可能是防治病毒持续感染风险的最有效方法。为此，向医疗保健的专业人员和普通公众传播健康饮食指南是一项至关重要的工作。尽管国际营养组织和其他与健康相关的学会已加紧努力来制定与新冠肺炎大流行有关的指南和建议，但文献仍然稀缺。与此同时，来自*府当局、膳食补剂业、营养爱好者、医疗保健专业人员以及其他方面的大量营养信息铺天盖地地涌向了普通民众，试图教会他们如何预防新冠肺炎。然而，这些信息可能是相互冲突的，也可能是没有证据的。
为此，本文对有关营养与新冠肺炎的指南和公文进行了系统的检索，包括检索了几个受新冠肺炎大流行影响的国家获得的信息以及科学数据库中确定的手稿。目的（goal）是解决一个主要问题：在新冠肺炎大流行期间，该为接受隔离的个人提供什么样的营养建议？本综述的目标（aim）是总结并提炼新型冠状病毒（SARS-CoV-2）相关的营养指南，力求帮助营养学家和卫生保健专业人员在此次新冠肺炎大流行期间为公众提供合理的、具有指导意义的饮食方案。
方法
这篇叙述性的综述回顾了年12月至年4月（也就是新冠肺炎大流行期间）的文献，来自世界各地*府和非*府卫生机构或机构的指南和官方文件，只要是在新冠肺炎大流行期间提供了关于食品和营养的建议，都符合纳入条件。对已感染患者特定的营养或药物治疗相关的文献则被排除在外。
两位作者（J.F.M.和F.C.C.）先使用描述词“coronavirus”、“COVID-19”、“COVID”和“nutrition”或“diet”在PubMed、SciELO、Cochrane和Google数据库中独立检索指南、建议书和官方文件。布尔运算符“AND”和“OR”用于组合文献搜索中使用的术语，搜索了意大利语、英语、西班牙语和葡萄牙语出版物，随后又筛选了所有参考文献。将所有检索到的文件归档，排除重复文件，然后对标题和摘要进行筛选，以确定可能符合资格标准的研究。
结果
在检索到的48份文件中，有13份文件被纳入了这次叙述性的综述。13份文件中，8份膳食建议来自营养学会或协会，6份来自各国（澳大利亚、巴西、加拿大、意大利、西班牙、美国）*府，5份指南来自卫生组织（联合国粮农组织、世界卫生组织、联合国儿童基金会、疾病控制预防中心和欧洲食品信息理事会）。表1提供了指南、主要建议和其他信息的摘要，确定了四个与营养相关的主要主题—总的饮食建议、膳食补剂、母乳喂养和食品卫生。
饮食建议
在检索到的文件中，近70%的文件鼓励食用水果、蔬菜和全谷物食品。来自意大利和西班牙的两个营养学会建议每天至少食用5份水果和蔬菜。富含水果和蔬菜的饮食含大量的维生素A、C、D、E和B族维生素以及锌和硒等矿物质，它们是免疫系统的重要调节剂。此外，水果和蔬菜是水、抗氧化剂和纤维素的良好来源，所有这些都对控制高血压、糖尿病和体重增加以及新冠肺炎并发症的一些最重要的危险因素有一定作用。
微量营养素通过先天性免疫应答和获得性免疫应答中的多种途径促进免疫功能。维生素A、C、D、E、B6和B12和锌对于维持物理屏障（如皮肤、胃肠道黏膜、呼吸道和其他）的结构和功能完整以及对先天免疫细胞的分化、增殖、功能和迁移都很重要。同时，维生素C、E及锌与硒，可在氧化应激增强时保护机体免受自由基损伤。维生素A、C、D、E、B6和B12以及锌和硒通过影响T和B细胞的分化、增殖和正常功能来促进获得性免疫反应。这些营养素还影响抗体的产生和功能、促进细胞介导的免疫、帮助病原体的识别和破坏。最后，它们还具有抗菌活性并调节炎症反应。
在纳入综述的指南中，大约三分之一的指南提到在这些营养素中至少有一种对优化免疫系统很重要，特别是锌和维生素C、A和D。这些微量营养素的充足摄入可以通过日常饮食-包括肉、鱼、扁豆和豆类、奶制品、坚果、种子、鸡蛋、柑橘类水果（如橙子、柠檬、柚子）、猕猴桃、草莓和蔬菜（如西兰花、花椰菜、南瓜、菠菜、红薯和胡萝卜）等的充足摄入来获得这些微量营养素。虽然维生素D可以从某些食物中获得，但它主要是通过暴露在紫外线B照射下的皮肤内源性合成。事实上，日光照射可以提高相当于口服-μg维生素D的血清水平。意大利人类营养学会建议每天在阳光下晒15—30分钟以促进维生素D的合成。然而，在北纬40度和南纬40度以外，冬天紫外线B辐射会大大减少。因此在冬天，增加富含维生素D的食物摄入以及补充维生素D，可能是保持足够的血清维生素D水平所必需的。
几乎三分之一的组织和协会的文件都建议避免盐、脂肪和糖的摄入，并鼓励减少含糖饮料与其他富糖食品的摄入、以及减少肉类和其他动物性食品的摄入以达到降低饱和脂肪的摄入量。此外，他们建议饮食中应包括低脂乳制品和健康脂肪（如橄榄油和鱼油）并建议将调味汁、香料和草本植物作为盐的替代品。
在过去的30年里，文献发现了脂肪在免疫中起着决定性的作用。饱和脂肪酸作用于Toll样受体4，Toll样受体4是一种与细菌脂多糖结合的受体，因此饱和脂肪酸在先天免疫应答中起作用。故饱和脂肪酸的高摄入量有利于轻度炎症。另一方面，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸以其良好的免疫调节作用而闻名。存在于海鲜、藻油、海鱼和亚麻籽中的omega-3多不饱和脂肪酸，通过激活先天性免疫系统和获得性免疫系统中的细胞来强化免疫，而在橄榄油、葵花油和红花油和坚果中发现的omega-9单不饱和脂肪酸具有抗氧化、抗菌和抗病毒作用。对于成年男性和未怀孕/未哺乳的成年女性，omega-3多不饱和脂肪酸（二十碳五烯酸加二十二碳六烯酸）的推荐剂量为毫克/d。每周至少食用2份（每份90克）富含脂肪的海鱼（如鲭鱼、鲑鱼、沙丁鱼、鲱鱼和香鱼）就可以达到这一目标。
有三个文件中都建议足量饮水或保持足够的体内水分，但没有提供关于具体饮水（例如：每天多少杯水或多少毫升）的指导。良好的水合状态和健康之间的关系已得到直接证实。水对维持细胞稳态、肾脏功能、体温控制、情绪调节、认知功能、胃肠和心功能以及预防头痛都是必不可少的。
值得注意的是，水摄入不足再加上高盐饮食会对肾功能产生不良影响。此外，饮用含糖饮料而不是水会增加碳水化合物和卡路里的摄入量，从而提高血糖、加重肥胖症和其他相关的慢性病。由于老年人的体液量较低，他们受到水摄入不足的影响会更严重。此外，水的摄入主要来自饮（约75%）和食物摄入（约25%），特别是来自如水果和蔬菜的新鲜食物。因此，在新冠肺炎疫情期间，营养师和保健专业人员应就饮用水、茶和牛奶以及食用其他含水食物的重要性提出建议。由于每日需水量受年龄、性别、体力活动水平、饮食、身体成分、怀孕、周围环境和疾病的影响，故每日推荐摄入量变化很大，老年人每日推荐的摄入量可达到3.7L/d（包括食品、饮料和饮用水中的所有水）。根据水、钾、钠、氯化物和硫酸盐的膳食参考的摄入量，每天能量消耗约千卡的中等体力活动的成年人可以通过每天喝12杯水和饮料的液体量来达到推荐的饮水标准（而儿童每天需要4-5杯，青少年（9-18岁）每天需要7-11杯，老年人则每天需要9-13杯）。
虽然一些组织建议食用未加工的食品，但当没有新鲜食品时，则建议选择健康的脱水、冷冻或罐头食品（如鱼、水果、汤）。目前指南有一种趋势是：支持自制和新鲜餐食而不是加工食品。包括巴西、智利、澳大利亚、和加拿大在内的几个国家都建议限制加工食品的摄入量，因为加工食品与癌症、肥胖症、高血压和糖尿病相关。有趣的是，在隔离期间，个人囤积加工食品已经成为一种世界性的趋势。加拿大*府机构（如疾病控制与预防中心）已建议加拿大卫生部对处于危险中的个人或一般人群采取隔离措施，以避免其在新冠肺炎疫情高峰期进行社会接触。很可能在这一过程中很多人都囤积并最终消费掉了不少不健康的食物。因此，对于购买哪些食物需要有更明确的指导和建议。
尽管将肥胖视为COVID-19的风险因素还缺乏一定的清晰度和指导性，但大量的初步研究表明，较高的体重指数是发展为严重肺炎和肺炎住院一个相当大的风险因素。事实上，一项系统回顾和荟萃分析显示，50%的中东冠状病毒感染的成年患者合并高血压和糖尿病，而16%的病例合并肥胖。此外，最近的一项研究发现，新冠病人的体重指数与年龄之间存在显著的负相关性：住院的年轻人更有可能患有肥胖症。这项研究表明：在肥胖率较高的国家，肥胖可能会使严重的新冠肺炎的发病率低龄化。
肥胖会限制呼吸、削弱免疫反应、促进炎症，它还与糖尿病、心血管疾病和肾脏疾病的风险增加有关，所有这些都增加了肺炎相关器官衰竭的易感性。因此，健康的减重可能是降低新冠肺炎并发症风险的好策略。虽然没有一家机构在他们的指南中提到减重，但其中3家机构在其指南中强调了避免体重增加的重要性。然而，为了在不损害身体瘦体重的情况下促进逐步减肥，仍需要有针对肥胖者的具体指导方案。考虑到在新冠肺炎大流行期间很难通过体力活动实现明显的减肥，可以考虑在能量限制饮食下的情况下，将成年人的蛋白质的能量摄入比提高到总摄入能量的30%左右。在新冠肺炎隔离期间，Muscogiuri等人在讨论营养建议时强调了色氨酸（一种氨基酸，乃血清素的前体）在调节饱腹感和卡路里摄入量方面的作用，建议将牛奶、酸奶、种子和坚果等富含蛋白质的食物作为优质的能量来源。值得注意的是，目前基于网络的减肥法正在流行，对肥胖患者来说也是有效的。在新冠肺炎大流行期间，这样的网络工具可能有用。
益生菌只有一个机构推荐11，但也没有提供具体数量或食物来源的例子。益生菌被定义为“当给予足够的量时，对宿主健康有益的活微生物”。它们可以通过不同的机制（调节免疫功能、产生抗菌复合物和有机酸、改善肠道屏障的完整性、形成酶、以及与常驻微生物的相互作用等）发挥作用。对乳杆菌和双歧杆菌属益生菌的研究表明，其在改善免疫功能方面已取得了令人振奋的结果。尽管还需要进一步的研究来更好地阐明这些食品中微生物的调节机制，发酵乳制品也可能是改善肠道菌群的一个很好的选择。
只有一家机构提出了饮酒指导，联合国粮农组织20建议限制酒精摄入量，但没有提出具体的饮酒量。过量饮酒与宿主对病毒感染的免疫力降低以及人和动物对结核病、细菌性和病毒性肺炎的易感性增加有关。另一方面，据报道，适度饮酒有一些好处，包括降低心血管疾病的风险、缓解急性压力、改善情绪、更加放松等。
最后，诸如“健康饮食”、“食物种类的多样性”、“各种新鲜和未加工食物”和“多样化的饮食”等通用术语和短语可在大多数文献中见到。这些信息可能不够清楚，不足以鼓励人们选择健康的食物。应给予具体的建议（包括食品示例和食品制备说明），这将改善公共卫生信息。
膳食补剂
所有文件都认为目前还没有已知的可预防新冠肺炎的补剂。只有2份文件提到可以使用补剂来帮助达到饮食推荐的量。一些维生素和矿物质可以提高免疫力，然而认为越多越好的想法是错误的。过量的维生素和矿物质可引起毒性和不良反应或与药物相互作用导致药理作用增强或减弱。
另一方面重要的是要注意到：膳食参考摄入量是为健康的个人提供的，且是基于千卡/天的饮食标准而建立的。因此，医疗保健的专业人员应该考虑可能增加营养需求的因素—例如特定的疾病/状况、药物、饮食模式（例如，素食主义）和运动强度—来制定个性化的饮食计划。为此，可以将推荐的膳食摄入使用量增加到可允许的上限来优化饮食计划。
巴西临床营养协会的文件认为，维生素C补剂可能对有呼吸道病毒感染风险的个人有用。维生素C是公认的抗氧化营养素，可以增强趋化性、吞噬功能、产生活性氧，最终杀死微生物。然而，一项涉及名参与者的系统回顾显示，每天服用超过1克的维生素C并未显示对减低整体人群感冒发病率的益处。另一方面，该等剂量可有效地将感冒的持续时间缩短8%至18%。此外，维生素C可能有助于预防短暂剧烈体力活动后或暴露于寒冷环境中的人患感冒。
维生素D是另一种与减少肺部感染有关的抗氧化剂。维生素D用于预防或治疗流感的证据尚不充分，但维生素D水平的高低与COVID-19的严重程度有关。潜在的作用机制包括抗菌肽分泌增加、趋化因子的产生减少、树突状细胞活化受到抑制、T细胞活化改变。
在这篇综述里中没有一篇纳入的文献建议补充维生素D作为新冠肺炎的预防性治疗。然而，Rhodes等人提出北纬35度以南的国家人口死亡率较低，这可能表明维生素D在决定新冠肺炎病人的结局中所起的作用。当检测到维生素D缺乏时，表明需要口服维生素D补剂的量约为至IU/d11。尽管最近有提议提高剂量以降低感染风险（维生素DIU/d，持续几周以迅速提高25（OH）D浓度，然后是IU/d），但这仍然是有争议的，并与其他建议相矛盾。由于在新冠肺炎大流行期间对维生素D水平进行生化分析是不可行的，故应针对易感人群补充维生素D以减轻与新冠肺炎有关的健康风险，特别是那些已被证明与维生素D缺乏有关的高血压、糖尿病、肥胖和皮肤色素变黑的人群。虽然可能会有争议，但通过补充维生素D来预防维生素D缺乏，至少可以在隔离期间对维持骨量提供好处。
锌和硒是抗氧化的微量营养素，也是补剂中的一种。锌是超氧化物歧化酶的辅因子，而超氧化物歧化酶是存在于细胞线粒体和胞浆中的一种酶，可以抑制氧化应激，然而过量的锌也会引起细胞氧化应激。一篇叙述性的综述显示：充足的证据表明补锌（10毫克/公斤体重，总计不超过毫克/天）对多种病毒（如流感病毒）具有抗病毒活性。此外，锌在先天性和获得性（体液）抗病毒应答方面都起着关键作用。然而，作者也得出结论，需要进一步研究补锌作为病毒感染预防和治疗方法的机制和临床益处。最近的一项研究表明：老年人有缺锌的风险，缺锌会增加肺炎等感染的易感性，补锌（例如：元素锌，每天30毫克）可能足以改善免疫功能，降低这一人群感染的风险。
已发现硒可以提高谷胱甘肽过氧化物酶（另一种抗氧化酶）的活性，并增强宿主免疫应答（如干扰素γ的产生、T细胞增殖、抗原刺激和自然杀伤细胞活性等的增多或增强）。事实上，一项对老鼠和流感病毒的实验研究表明，缺硒会导致流感老鼠更严重的发病，并导致促炎免疫应答增强，从而导致肺部病变增加。
硒是一种重要的微量元素，可以在坚果、面包、谷物、肉类、家禽、鱼和鸡蛋中发现，也就很容易从饮食来源获得（参见饮食推荐部分）。
总而言之，从食物中获取抗氧化剂比从补剂中获取更可取。然而，补剂往往只推荐给在满足饮食要求方面有特殊困难的个人。关于膳食补充剂的关键信息是：个人不应该依赖补剂来预防新冠肺炎。补充维生素和矿物质对新冠肺炎预后（如疾病严重程度、炎症状态、住院率、死亡率等）的影响值得进一步研究。目前，关于补充维生素D（n=21）、维生素C（n=15）、锌（n=15）和硒（n=1）的几项临床试验正在进行中(