警惕误诊！
患儿，女性，2岁1月，因“咳嗽4月，反复气促1月，加重1周”入院。
患儿于4月前开始出现咳嗽，剧烈运动时咳嗽加重或诱发，伴痰鸣，无发热，无呛咳，医院就诊，均诊断“支气管肺炎”，予急诊输液或住院治疗，咳嗽有所减轻，但反复；曾行胸部CT示支气管肺炎，并排除异物。
近1月来偶有气促，多于咳嗽加重期或剧烈活动时出现，晨起加重，夜间减轻，无伴面色苍白或发绀。
近4月来服用过“中药”、“西药（包括抗生素及不规则全身用糖皮质激素）”，治疗后咳嗽、气促均能减轻，但仍反复。
1周前患儿咳嗽加重，伴痰响，无气促，来诊，予收住院治疗。
▎既往史：有湿疹病史。
▎家族史：父亲有过敏性鼻炎病史。
▎入院查体：
T36.7℃，R36次/分，P次/分，SPO%，体重10kg。阳性体征：呼吸尚平顺，吸凹征（+/-），双肺呼吸音粗，左右对称，可闻及细湿性啰音。
▎辅助检查：
血常规：WBC7.8×/L，NEUT%52.2%，LY%33.7%，HGBg/L，PLT×/L；CRP2.5mg/L；血沉正常。
胸片：支气管肺炎。
过敏原检测：鸡蛋白（1级），腰果（2级），羊肉（2级）。
潮气肺功能提示（详见下图）：中-重度阻塞性通气功能障碍。
对此，大家考虑诊断什么？
咳嗽痰鸣、双肺细湿性啰音且胸片支气管肺炎，这不就是支气管肺炎的诊断标准么？
诊断支气管肺炎，大家是否会提出质疑？
没错！这不是支气管肺炎，而是一个肺炎型哮喘！
主要考虑如下：
第一，患儿频繁发作性气促、喘息。
第二，运动诱发的咳嗽。
第三，抗哮喘治疗有效，主要体现在全身用糖皮质激素时症状好转，停药后又复发。
对此，入院后予行哮喘规范化治疗一周后，患儿病情好转出院，出院后规范化治疗并定期随访。
住院及出院后复查潮气肺通气功能，可见达峰时间比及达峰容积比都逐步改善（如下图）。
那么，什么是肺炎型哮喘呢？
这是一种非典型哮喘，其病理生理为慢性气道炎症与气道高反应性为特征的异质性疾病。但与典型哮喘不同的是，其气道内黏液腺增生及腺体分泌亢进尤为突出，而且临床肺部听诊常无哮鸣音，所以，很多小朋友常常被误诊为支气管肺炎。
有报道，有个别病例误诊时间最长达半年，期间使用过长时间的抗生素，并且常不规则的全身静脉用糖皮质激素。如何与支气管肺炎进行鉴别呢？
我们来总结一下要点：如果在临床工作中，对于一些长时间昼夜咳嗽、肺部湿啰音体征变化大，而中毒症状不明显，长期抗生素治疗无效（2-4周以上）的患儿应考虑本病，减少误诊，并避免抗生素的滥用。
最后，感谢蔡晓莹医师提供该临床病例。
参考文献：1.中华医学会儿科学分会呼吸学组肺功能协作组.儿童肺功能系列指南（四）︰潮气呼吸肺功能[J].中华实用儿科临床杂志，，31(21);-2.杨奕辉.儿童肺炎型哮喘误诊分析[J].临床误诊误治，，(5);31-33
3.李娜.张永旭.婴幼儿肺炎型哮喘80例临床分析[J].中华临床医学研究杂志，，13(22);-
4.俞善昌.重提“肺炎型哮喘”的诊断[J].中国实用儿科杂志，，22(4);-
5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南（年版）[J].中华儿科杂志，，54(3)：-
本文首发：医学界儿科频道本文作者：陈培填汕头大医院责任编辑：李小荣推荐阅读孩子只跟妈妈哭闹，是因为讨厌妈妈吗？
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