第十一节 血吸虫病
施光峰 徐肇玥
一、日本血吸虫病
我国流行的血吸虫病(Schistosomiasisjaponicum)是日本血吸虫病,是世界上流行的5种人体血吸虫病中对人体危害最为严重的血吸虫病,也是防治难度最大的血吸虫病。
血吸虫病是由日本血吸虫寄生于人体门静脉系统所引起,借皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。主要病变是虫卵沉积于肠道或肝脏等组织而引起的虫卵肉芽肿。急性期有发热、肝肿大与压痛、腹痛、腹泻、便血等,血嗜酸性粒细胞显著增多;慢性期以肝脾肿大或慢性腹泻为主要表现;晚期表现主要与肝脏门静脉周围纤维化有关,临床上有巨脾、腹水等。
血吸虫病在我国流行历史悠久,据湖南长沙马王堆西汉女尸与湖北江陵西汉男尸体内发现血吸虫卵的事实,证明两千多年前我国长江流域已有日本血吸虫病流行。新中国成立初期调查表明血吸虫病在我国长江流域及其以南的12个省(市)的部分地区流行,钉螺面积达亿m2;12省区累计查出病人多万人,其中有症状者约40%,晚期病人约为5%,受威胁的人口在1亿人以上。血吸虫病不仅影响了个人健康,也影响到整个血吸虫病流行区域的经济发展。经过几十年来的有效防治,我国血吸虫病得到了有效控制,血吸虫病的流行状况发生了举世瞩目的变化。但近年来由于自然、生物、人口流动、社会经济、*策保障等因素变化较大,一些地方呈现出老疫区血吸虫病疫情扩散蔓延,血吸虫病传播控制和传播阻断的地区疫情回升态势,各地输入性血吸虫病病例增加,说明我国的血吸虫病防治工作还任重而道远。
血吸虫病是由血吸虫寄生于人体静脉系统所引起。寄生于人体的血吸虫有5种:日本血吸虫、曼氏血吸虫、埃及血吸虫、间插血吸虫、湄公血吸虫。日本血吸虫主要寄生于肠系膜下静脉内。雌雄异体,雌虫(12～28)mm×0.3mm大小;雄虫较粗短(10～20)mm×0.55mm,其腹吸盘后体两侧向腹面卷折,形成一沟槽(抱雌沟),雌虫即居留其中。两性成虫体表具细皮棘,表皮层经常脱落,由细胞体形成的膜结构不断输送至皮层予以更新,这被认为是逃避宿主免疫攻击的机制之一。虫体可逆血流移行到肠黏膜下层的静脉末梢,合抱的雌雄成虫在此处交配产卵,每条雌虫每日产卵约～0个(为曼氏和埃及血吸虫的10倍)。虫卵呈卵圆形或圆形,卵壳一侧有一小刺。虫卵大部分沉积于肠壁小血管中,少量随血流进入肝。雌虫在排卵时呈阵发性地成串排出,以致卵在宿主肝、肠组织血管内往往沉积成念珠状。约经11天,虫卵内的卵细胞发育为毛蚴,含毛蚴的成熟虫卵在组织中能存活10天。由于毛蚴分泌物能透过卵壳,破坏血管壁,并使周围组织发炎坏死;同时肠蠕动、腹内压增加,致使坏死组织向肠腔溃破,虫卵便随溃破组织落入肠腔,随粪便排出体外。不能排出的虫卵沉积在局部组织中,逐渐死亡、钙化。
随粪便排出的虫卵入水后,在适宜温度(25～30℃)下孵出毛蚴,侵入中间宿主钉螺,在螺体内经母胞蚴和子胞蚴两代发育,7周后即不断有尾蚴逸出,平均每日逸蚴70余条。尾蚴在水面浮游,人畜接触疫水时,尾蚴从皮肤(或黏膜)侵入宿主皮肤后,脱去尾部形成童虫。童虫随血流经肺静脉入左心室至主动脉,随体循环经肠系膜动脉终而进入门静脉分支中寄生,发育15～16日,雌雄童虫开始合抱、移行至肠系膜下静脉发育成熟,交配产卵。血吸虫在自然界有广泛的动物贮存宿主,如牛、猪、羊、马等,以及各种野生动物,如鼠等,均可成为它的终宿主。血吸虫成虫寿命在5～10年,最长可活30年之久。
日本血吸虫首先在日本山梨县发现。除我国外,菲律宾、印尼、马来西亚、泰国也有本病流行。中国台湾的日本血吸虫虫株与大陆的不同,只能在动物体内发育成熟,在人体内则不能。
根据地理环境、钉螺分布和流行病学特点,我国血吸虫病流行区可分为以下三种类型:
1.平原水网型
主要分布于长江三角洲平原,包括上海市郊各县和江浙附近地区。钉螺沿河沟呈网状分布,居民大多因生产或生活接触疫水而感染。
2.湖沼型
流行最为严重,分布于长江中下游两岸及其邻近湖泊地区,包括湖北、湖南、江西、安徽、江苏等省。钉螺呈大片状分布。有螺洲滩冬陆夏水,种植芦苇,有利于钉螺孳生,有螺面积大。居民常因防洪抢险、打湖草、捕鱼、捉蟹、游泳等感染,易引起急性血吸虫病。此外,耕牛在湖沼地区放牧常易被感染而成为本病重要传染源。
3.山区丘陵型
钉螺沿山区水系自上而下呈线状分布。地广人稀,病人较少而分散。大山区是指以川、滇两省为主体的高原山丘。高原山区可分为高原平坝和高原峡谷两种类型。高原平坝地区主要传染源为居民,而高原峡谷区家畜,特别是耕牛,为主要传染源。
(一)传染源
本病的传染源为病人和保虫宿主,视不同流行区而异。在水网地区主要传染源为病人;在湖沼地区,除病人外,耕牛与猪亦为重要传染源;在山丘地区,野生动物如鼠类也可作为传染源。
(二)传播途径
粪便入水、钉螺的存在和接触疫水是本病传播的三个重要环节。
1.粪便入水
粪便污染水源方式有河边洗刷马桶、稻田采用新粪施肥、粪船行水等,病牛随地大便亦可污染水源。
2.钉螺的存在
钉螺是日本血吸虫的唯一中间宿主,故凡有钉螺存在处,可有日本血吸虫病流行。分布于我国的钉螺为湖北钉螺,其壳口有角质厣片,水陆两栖,多孳生于水分充足、有机物丰富、杂草丛生、潮湿隐蔽的灌溉沟和湖边浅滩,通常生活在水线上下,冬季随气温下降深入地面下数厘米蛰伏越冬。钉螺活动范围有限、速度缓慢,但可附着于水面漂浮物体上,通过牛蹄或草鞋夹带等扩散至远处,使孳生范围扩大。钉螺感染的阳性率以秋季为高。
3.接触疫水
居民因生产(捕鱼、摸蟹、割湖草、种田等)或生活(洗澡、洗手洗脚、游泳等)接触疫水而感染。饮用生水,尾蚴亦可从口腔黏膜侵入。清晨河岸草上的露水中也可有尾蚴,故赤足行走也可感染。
(三)易感人群
人对血吸虫普遍易感。病人以农民、渔民为多。男性多于女性。5岁以下儿童感染率低,感染率随年龄增长而增高,但以15～30岁青壮年感染率最高。夏秋季感染者最多。感染后可有部分免疫力,重复感染经常发生。儿童及非流行区人群一旦遭大量尾蚴感染,易发生急性血吸虫病。有时为集体感染而先后发病,呈暴发流行。
(一)发病机制
血吸虫感染全过程中,在来自各发育阶段如尾蚴、童虫、成虫和虫卵抗原刺激下,宿主发生一系列免疫应答并诱发相应的病理变化。
1.尾蚴皮炎
尾蚴钻进皮肤后数小时至2～3日内,侵入真皮内,毛细血管扩张充血,伴出血、水肿及中性粒细胞与嗜酸性粒细胞浸润,局部皮肤出现红色小丘疹,称为尾蚴皮炎,可能系通过IgE、肥大细胞、组胺释放机制所致。
2.童虫所致病变
在移行过程中,童虫可穿透毛细血管壁,造成肺部及其他组织的一过性浸润,从而引起咳嗽、痰中带血、全身不适等。此种血管炎症性病变与童虫毒素、代谢产物或死后所分解的蛋白引起的过敏反应有关。
3.成虫所致病变
成虫可引起寄居部位的血管损害,如静脉炎和静脉周围炎,但病变多轻微。
4.虫卵肉芽肿
虫卵所引起的虫卵肉芽肿是本病的基本病理变化。沉积于组织内的虫卵,其可溶性抗原成分(SEA)通过卵壳上的超微孔渗透到周围组织内,致敏T细胞促使其分泌各种淋巴因子,如CD4+T细胞亚型Th1释出的IL-2与IFN-γ,Th2释出的IL-4、IL-5和IL-10等;巨噬细胞释放的TNF以及其他细胞因子如纤维生成因子、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)等,吸引巨噬细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞等聚集于虫卵周围,形成虫卵肉芽肿。急性期肉芽肿易液化而出现脓肿样损害,故又称为嗜酸性脓肿。在肉芽肿周围,常可见嗜酸性辐射状棒状物(Hoeplli现象),此系抗原、抗体形成的免疫复合物。随着病程演化,新生肉芽组织逐渐向肉芽肿内部生长,出现了向肉芽肿中央作垂直排列的类上皮细胞层。随着虫卵内毛蚴死亡,停止分泌抗原物质及虫卵本身裂解与钙化,包绕虫卵周围的细胞渐转变为类上皮细胞、异物巨细胞和淋巴细胞,类似结核结节,因此又将此时期的虫卵肉芽肿称为假结核结节。最后,类上皮细胞转变为成纤维细胞,合成胶原纤维,以致结节纤维化。曼氏和埃及血吸虫虫卵肉芽肿的形成已公认可能主要是由细胞介导的免疫反应(迟发型变态反应)的结果。日本血吸虫虫卵肉芽肿在某些方面虽与曼氏血吸虫者相似,但有许多独特之处,急性日本血吸虫病病人血清中循环免疫复合物与嗜异抗体的检出率甚高,故急性期病人是体液与细胞免疫反应的混合表现,而慢性与晚期病人的免疫病理变化则属于迟发型变态反应。虫卵肉芽肿反应对宿主既有利又有弊。通过肉芽肿形成,将虫卵破坏和清除,虫卵内毛蚴逐渐皱缩、变性,继而崩解或完全消失,虫卵钙化;此外,肉芽肿的形成,可能将渗出的抗原物质局限于虫卵周围,从而减少免疫复合物引起的全身性损害,为其有利的一面。但宿主对虫卵抗原过度的免疫反应,可引起不良后果,不断形成的肉芽肿及其随后的纤维化实际上损伤和破坏重要脏器的功能,最终危及生命。因此深入探索虫卵肉芽肿病变的控制因子,调节宿主的免疫应答,以达到控制病变的目的将是一值得研究的方向。人体感染血吸虫病后可获得部分免疫力,乃一种伴随免疫,即病人门脉血管内仍有成虫寄生和产卵,但对再感染有一定免疫力,此种免疫力对体内成虫则无损。已证明血吸虫皮层表面有宿主抗原覆盖,能逃避免疫攻击,因而能长期寄生于宿主体内。动物实验证明,对血吸虫尾蚴再感染的抵抗力除取决于体液免疫所产生的抗体外,其主要效应细胞为嗜酸性粒细胞,两者协同作用可杀死入侵皮肤的童虫,故为抗体依赖性嗜酸性粒细胞介导的细胞毒作用。
(二)病理变化
由于日本血吸虫寄居于门静脉系统内,故受累脏器以结肠和肝脏为主。偶尔成虫可异位寄生或虫卵进入全身其他器官组织而产生异位损害。
1.肠病变
多限于肠系膜下静脉和痔上静脉分布范围的结肠,尤以乙状结肠和直肠最为显著,小肠病变鲜见。虫卵沉积于肠壁的黏膜和黏膜下层,但主要在黏膜下层。由于反复感染和成虫不断产卵,肠壁反复发生急性炎症改变和纤维化,导致肠壁增厚变硬,黏膜粗糙不平,部分黏膜萎缩,部分黏膜增殖并形成息肉。在慢性病变中间杂以*褐色颗粒、溃疡等急性期病理改变。在慢性溃疡、纤维增厚、息肉形成的基础上,有发生癌变的可能。阑尾组织亦常可由于上述病变诱发急性细菌性阑尾炎。
2.肝脏病变
虫卵顺血流抵达肝内门静脉分支,沉积于该处并形成急性虫卵结节。肝血窦扩张充血,狄氏腔扩大并充满浆液和少量嗜酸性粒细胞,部分肝细胞变性。汇管区可见以嗜酸性粒细胞为主的细胞浸润。早期肝脏肿大,表面可见粟粒状*色颗粒(虫卵结节);晚期肝脏内门脉分支管腔阻塞及血管周围与门脉区纤维组织增生,引起纤维化阻塞性病变,导致特征性的血吸虫病性干线型肝纤维化。由于门静脉阻塞发生在肝窦前而引起肝窦前性门静脉高压症。门静脉阻塞与高压引起下列血流动力学变化:脾脏阻塞性充血而肿大,长期淤血可致纤维组织增生,并发脾功能亢进;门静脉阻塞使门腔静脉侧支循环开放可致食管下端及胃底静脉曲张,破裂后引起上消化道出血。肝脏体积缩小、表面凹凸不平,尤以左叶为著,肝表面可有较大结节(直径可达2～5cm大小),此与门静脉性肝硬化表面小颗粒结节迥然不同。沿门静脉分支增生的纤维组织呈树枝状分布,可影响肝内血循环而致肝营养不良和萎缩,坏死与再生现象不显著,肝小叶结节完整,很少并发原发性肝癌。
3.脾脏
感染早期,脾窦充血,脾小体增大,单核-吞噬细胞增生,以致脾大,急性血吸虫病尤为显著;晚期,脾脏主要因阻塞性充血而肿大,脾肿显著、质坚,并可引起脾功能亢进。
4.异位损害
主要是由于重度感染时大量虫卵泛滥,逸出门脉系统以外,沉积于其他组织、脏器而引起,以肺和脑较多见。①肺:最为常见。多见于初次感染的急性血吸虫病者,肺部病变为间质内粟粒状虫卵肉芽肿伴周围肺泡渗液。曾有病人尸检和动物肺动脉中发现雌雄成虫合抱寄生的报道;②脑:多见于顶叶与颞叶,主要病变为虫卵肉芽肿,分布在大脑灰白质交界处,周围组织可伴有胶质增生和轻度脑水肿;③其他:脊髓、淋巴结、心包、肾脏、生殖系等偶可有虫卵沉着,炎症反应多不显著。
视病期、感染度、虫卵沉积部位以及人体免疫应答的不同,临床上可分为急性、慢性和晚期三种类型以及异位损害。
(一)急性血吸虫病
多发生于夏秋季,以7～9月份为常见,男性青壮年与儿童居多。病人常因游泳、捕鱼、捉蟹、打湖草、防汛等大面积接触疫水而感染。往往一行多人同时暴露而先后发病。多见于初次感染者,但慢性病人大量感染后亦可得急性感染。平均潜伏期为40日左右(2周～3个月),其间可出现疫水接触处皮肤发痒、红色小丘疹、咳嗽、胸痛等尾蚴皮炎和童虫移行损伤。常因症状轻微而被忽视。起病多急,有发热等全身症状。
1.发热
急性期病人都有发热。热度高低、热型、热程及全身反应视感染轻重而异。体温多数在38～40℃间,热型以间歇型为多见、次为弛张型,午后升高,伴畏寒,午夜汗出热退。无明显毒血症症状。但重度感染者,高热持续不退,可有精神萎靡、意识淡漠、重听、腹胀等,可有相对缓脉,易误诊为伤寒。发热期限短者2周,重症病人可长达数月,伴贫血、消瘦,多数病人热程在1个月左右。
2.过敏反应
以荨麻疹较多见,其他尚有血管神经性水肿、全身淋巴结肿大等。血中嗜酸性粒细胞常显著增多。
3.腹部症状
半数以上病人病程中有腹痛、腹泻,每日2～5次,粪便稀薄,可带血和黏液,部分病人可有便秘。重型病人由于虫卵在结肠浆膜层和肠系膜大量沉积,可引起腹膜刺激征,腹部饱满、有柔韧感和压痛,拟似结核性腹膜炎。
4.肝脾大
90%以上病人有肝大,伴不同程度压痛,尤以左叶为著。*疸少见。约半数病人有轻度脾大。
5.肺部表现
大多轻微,仅有轻度咳嗽、痰少。体征不明显,可有少许干湿音。X线胸部检查可见肺纹理增加,散在性点状、粟粒样浸润阴影、边缘模糊,以中下肺部为多。胸膜变化亦常见。一般于3～6个月内逐渐吸收消散,未见钙化现象。
6.肾脏损害
少数病人有蛋白尿、管型。动物实验提示血吸虫病性肾炎与免疫复合物有关。急性血吸虫病病程一般不超过6个月,经杀虫治疗后,病人常迅速痊愈。如不治疗,则可发展为慢性甚或晚期血吸虫病。
(二)慢性血吸虫病
流行区居民自幼与河水接触,小量反复感染后绝大多数表现为慢性血吸虫病。急性期病人不经治疗或治疗不彻底亦可演变为慢性甚或发展为晚期血吸虫病。
1.无症状者
病人无任何症状或体征,常于粪便普查或因其他疾病就医时发现。
2.有症状者
以腹泻、腹痛为多见,日1～2次,便稀、偶带血,重者有脓血便,伴里急后重。常有肝脾肿大,早期以肝肿大为主,尤以左叶为主。随着病情进展,脾渐增大,一般在肋下2～3cm,无脾功能亢进和门脉高压征象。但随病变进展,每有乏力、消瘦、劳动力减退,进而发展为肝纤维化。胃与十二指肠血吸虫病很少见,多在手术或胃镜检查活检发现虫卵而确诊。
(三)晚期血吸虫病
系患者长期反复感染未经有效病原治疗发展而致。临床表现主要与肝脏和肠壁纤维化有关。营养不良和其他加杂症,如乙型肝炎等,每使病情复杂化。根据其主要临床表现,晚期血吸虫病可分为巨脾型、腹水型、结肠增殖型和侏儒型血吸虫病。
1.巨脾型
病人常主诉左上腹逐渐增大的块物、伴重坠感,一般情况和食欲尚可,并尚保存部分劳动力。肝功能可处于代偿期。脾肿大甚者过脐平线,或其横径超过脐平线,质地坚硬、表面光滑,内缘常可扪及明显切迹。脾肿大程度与门脉高压程度并不一致,胃底、食管下端静脉曲张的发生率及严重程度和脾肿大程度亦不一定呈正比关系。
2.腹水型
病人诉腹胀,腹部膨隆。腹水由门脉高压、肝功能失代偿和水钠代谢紊乱等诸多因素引起。腹水随病情发展逐渐形成,亦可因并发感染、严重腹泻、上消化道出血、劳累及手术等而诱发。轻型(Ⅰ度)腹水腹水可反复消长或逐渐加剧长达多年,其腹围80cm,有自发性利尿反应,对利尿剂有良好效应,无低白蛋白血症或低钠血症。中等型(Ⅱ度)腹水腹水较明显(腹围80～90cm),能耐受水但不耐受钠,对间歇应用利尿剂反应尚好,部分病人有低白蛋白血症,少数病人有低钠血症。重型(Ⅲ度)腹水腹围常90cm,腹水存在时间常在3个月以上,无自发性利尿,对利尿剂常无反应,多数有低白蛋白血症,半数以上病人有低钠血症,可能有功能性肾衰竭表现,对水与钠均不能耐受。
巨脾型和腹水型的病人合并感染乙型肝炎或丙型肝炎病毒有证据表明会加重疾病的进展。
3.结肠增殖型
除有慢性和晚期血吸虫病的其他表现外,肠道症状较为突出。大量虫卵沉积肠壁,因虫卵肉芽肿纤维化、腺体增生、息肉形成及反复溃疡、继发感染等,致肠壁有新生物样肿块形成、肠腔狭窄与梗阻。病人有经常性腹痛、腹泻、便秘或腹泻与便秘交替,大便变细或不成形。可有不全性肠梗阻。左下腹可扪及痞块或痉挛性条索状物。结肠镜检见黏膜增厚、粗糙、息肉形成或肠腔狭窄。本型有并发结肠癌可能。
4.侏儒型
儿童期反复感染血吸虫后,内分泌腺可出现不同程度萎缩和功能减退,以性腺和垂体功能不全最为明显。性腺功能减退主要继发于腺垂体功能受抑制,故表现为垂体性侏儒。除有晚期血吸虫病的其他表现外,病人身材呈比例性矮小,性器官不发育,第二性征缺如,但智力无减退。X线检查示骨骼生长成熟显著迟缓。女性骨盆呈漏斗状等。经有效病原治疗后,大部分病人垂体功能可恢复。此型现已很少见。上述各型可交互存在。
(四)异位损害
1.肺型血吸虫病
多见于急性病人。在肺部虫卵沉积部位,有间质性病变、灶性血管炎和血管周围炎。呼吸道症状多轻微,常为全身症状所掩盖(详见急性血吸虫病中“肺部表现”)。
2.脑型血吸虫病
是流行区局限性癫痫的主要原因。病变多位于大脑顶叶与枕叶。临床上可分为急性与慢性两型。急性型多见于急性血吸虫病,表现为脑膜脑炎,脑脊液检查正常或蛋白质与白细胞轻度增多。慢性型多见于慢性早期病人,主要症状为局限性癫痫发作,可伴头痛、偏瘫等,无发热。颅脑CT或MRI显示单侧多发性高密度结节阴影或异常信号、数厘米大小,其周围有脑水肿。内脏病变一般不明显。粪检可找到虫卵。若能及时诊治预后多良好,病人大多完全恢复,无须手术。
(一)肝纤维化并发症
以上消化道出血为最常见。晚期病人并发食管下段或胃底静脉曲张者约占2/3以上,曲张静脉破裂引起上消化道出血者占16%～31%,可反复多次发生。临床上有大量呕血和黑粪,可引起出血性休克,即期病死率约15%,出血后可出现腹水或诱发肝性脑病(肝昏迷),但后者较门脉性肝硬化或坏死性肝硬化为少。此外,并发原发性腹膜炎和革兰阴性杆菌败血症者亦不少见。
(二)肠道并发症
血吸虫病并发阑尾炎者颇为多见。流行区病人切除的阑尾标本中找到虫卵者可达30%。血吸虫病并发急性阑尾炎时易引起阑尾穿孔、局限性脓肿或腹膜炎。血吸虫病结肠肉芽肿可并发结肠癌,多为腺癌、恶性程度较低、转移较晚,早期手术预后较好。
(三)感染
1.乙型肝炎
血吸虫病病人,尤其是晚期病例,合并病毒性肝炎者较为常见。国内报道晚期病例乙肝感染率可达31%～60%,明显高于慢性血吸虫病病人和自然人群。此类病人肝功能损害较为严重,临床症状改善较慢,肝功能可长期不正常,病理变化常呈混合性肝硬化。
2.伤寒、副伤寒
伤寒合并血吸虫病时,临床表现特殊:病人长期发热,中毒症状一般不显著,血嗜酸性粒细胞一般不低,单用抗生素治疗效果不显著,需同时治疗血吸虫病才能控制病情。
(一)血常规
急性期病人白细胞总数为(10～30)×/L,嗜酸性粒细胞一般占20%～40%,高者可达90%,但重症病人反可减少、甚至消失,而中性粒细胞增多,为病情凶险之兆;慢性病人嗜酸性粒细胞常在20%之内;晚期病人因有脾功能亢进,白细胞及血小板减少,并有不同程度的贫血,嗜酸性粒细胞增多不明显。
(二)肝功能试验
急性病人血清ALT可轻度升高,γ-球蛋白可轻度增高;慢性患者肝功能大多正常;晚期病人血清白蛋白降低,并常有白/球蛋白比例倒置现象。近年来开展血、尿羟脯氨酸,脯氨酸,透明质酸,胶原(Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、7S、Ⅵ型等)的测定,有利于了解肝纤维化的动态变化。
(三)肝脏影像学检查
1.超声显像检查
可判断肝纤维化程度。应用超声扫描仪确定肝脾和腹部血管的病变。观察肝实质病理分级:Ⅰ级:灶性致密回波区散在分布、无明确界限;Ⅱ级:较强的光带形成鱼鳞状,致密回波区直径20mm;Ⅲ级:致密回波带形成相连的网络、肝脏表面光滑或不规则,左右肝叶大小、门脉周围回波、门静脉直径及脾脏大小等;并确定有无腹水、侧支循环(成人)及小网膜(儿童)宽度等。
2.CT扫描
晚期病人可显示肝包膜增厚钙化,与肝内钙化中隔相垂直。重度肝纤维化可显示龟背样图像。
(四)血清免疫学检查
血清学诊断建立在抗原-抗体反应的基础上。
1.抗体检测
常用检测方法有环卵沉淀试验(COPT)、间接血凝试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等。
(1)COPT:
此法敏感性可达85%～97%,假阳性反应一般在0.5%～8.3%。仍为疫区广泛应用的血清学方法。
(2)IHA试验:
本法灵敏度可达90%以上,但与肺吸虫交叉反应率较高为其缺点。
(3)ELISA:
本试验的灵敏度在90%～%间。假阳性反应在0～2.3%。近年来建立了适用于现场的简便、快速的ELISA方法。其主要特点为:用聚氯乙烯(PVC)凹孔薄膜替代PS板作载体;抗原预固相于载体上;增大反应系统浓度、缩短孵育时间;以抗人IgG单抗代替羊抗人IgG制备酶结合物;用无毒底物TMB替代OPD,该法只需20分钟左右即可完成全过程。与经典ELISA相比无显著差异,且稳定性和重现性较好。
(4)其他:
有尾蚴膜试验、间接荧光抗体试验、免疫酶染色试验(IEST)、酶联免疫印渍试验(ELIB)、胶乳凝集试验(LA)、放射免疫测定(RIA)、生物芯片、实时荧光定量PCR法等。尽管近年来血清免疫学诊断方法的研究进展显著,但由于病人血清中抗体在治愈后持续时间长,不能区别既往感染与现症病人,对药物疗效考核价值不大。
2.抗原检测
检测抗原的明显优点为循环抗原(CAg)的存在表明活动性感染。血清(和尿)中CAg水平一般与粪虫卵计数有较好相关性。治疗后CAg较快消失,故可用于考核药物疗效。单克隆抗体(单抗)技术的开展使检测CAg的灵敏度提高了10倍。检测抗原的种类有来源于成虫的肠相关抗原和表膜抗原,以及来源于虫卵的热休克抗原等。检测方法以反向间接血凝和ELISA为主。用单抗斑点酶联法(DotELISA)检测急、慢性血吸虫病病人血清循环抗原,敏感性分别为90%和85%左右,特异性为98%,正常人均为阴性。单克隆抗体技术的应用,已为血吸虫循环抗原的检测提供了特异性很强的探针工具。然而,免疫复合物的形成,血吸虫循环抗原表位血清学的复杂性和宿主体内自动抗独特型抗体的存在等因素,必须在发展实用循环抗原检测技术和解释检测结果时予以考虑。
(五)粪便检查
常用粪检方法为尼龙绢集卵孵化法。集卵后取沉渣孵化可节省人力、时间、器材和用水量,并提高检出阳性率。同时可取沉渣3～4滴置载玻片上,抹成涂片置低倍镜下检查虫卵。虫卵计数可采用加藤(Kato-Katz)集卵透明法。以每克粪便虫卵数(EPG)为轻度感染,～为中度,为重度感染。实验表明EPG4时,阳性检出率为96%～%。在流行病学调查时,本法可测知人群感染率、感染度,又可考核防治效果。
(六)直肠黏膜活组织检查
一般于粪检多次阴性,而临床上仍高度怀疑血吸虫病时进行。通过直肠或乙状结肠镜,自病变处或可疑病变处取米粒大小黏膜,置两块玻片之间,光镜下检查,发现虫卵的概率很高,但所见虫卵大多为远期变性的黑色死卵和龟裂虫卵,或空壳卵,含成熟毛蚴者极少。近期与远期变性卵不易区别,故不能作为考核疗效或再次治疗的依据。有出血倾向或严重痔疮、肛裂,以及极度衰弱者均不宜作本检查。
(七)其他检查
视需要进行。重型急性病人可有心肌损害,心电图检查可显示T波降低、平坦或倒置,QRS电压降低等变化。急性病人胸部X线片可见肺纹理增多,粟粒状或絮状阴影,胸膜炎症等表现。慢性和晚期病人可见食管下段或胃底部静脉曲张,及结肠黏膜充盈缺损、息肉、狭窄等器质性改变。晚期病人可有内分泌功能改变,涉及垂体、肾上腺、甲状腺和性腺等,可进行有关检查。
(一)诊断依据
1.流行病学史
疫水接触史是本病诊断的必要条件。病人的籍贯、职业,曾去过疫区并有与疫水接触史,对确立诊断有重要参考价值。
2.临床特点
(1)急性血吸虫病:
夏秋季节,在流行区有游泳、捕鱼、捉蟹、防汛等大面积长时间疫水接触史,并有下列表现者应考虑本病的可能:①尾蚴皮炎、发热、肝肿大伴压痛、腹痛腹泻;②血中白细胞总数和嗜酸性粒细胞显著增多。
(2)慢性与晚期血吸虫病:
慢性血吸虫病病人可无明显症状,或有长期不明原因的腹痛、腹泻、便血、肝脾肿大,尤以左叶肝肿大为主者;流行区青壮年近期出现局限性癫痫发作者均应考虑本病。流行区阑尾炎病人,行手术阑尾切除时,应常规作活组织压片检查,注意有无血吸虫卵。流行区有巨脾、腹水、上消化道出血、腹内痞块或侏儒症等病人,均应疑为晚期血吸虫病。
3.实验诊断
(1)病原学诊断:
粪便检查检得虫卵或孵出毛蚴,提示体内有活成虫寄生。但慢性与晚期病人,每因肠壁纤维化,虫卵不易掉入肠腔,粪检常为阴性。必要时可行直肠黏膜活检。如肠黏膜活检虫卵阳性,病人曾有疫水接触史,且从未接受过治疗,则可予以杀虫治疗。
(2)免疫学诊断:
随着我国血吸虫病防治工作的深入,许多地区已消灭或基本消灭血吸虫病,人群血吸虫病感染率与感染度均明显下降,单纯采用病原学诊断方法已不能适应查治的需要。采用以血清学诊断为主的综合查病方法具有重要价值。详见“实验室检查”。
(二)鉴别诊断
1.急性血吸虫病
有时可与伤寒、副伤寒、阿米巴肝脓肿、粟粒性结核、结核性腹膜炎、败血症等混淆。
2.慢性与晚期血吸虫病
肝脾肿大型应与慢性病毒性肝炎相鉴别,有时两者可同时存在。以腹泻、便血为主要表现者易与慢性菌痢、阿米巴痢疾、结肠癌等混淆,直肠镜检查对后者有重要意义。流行区的癫痫病人,应考虑脑型血吸虫病的可能。晚期病人应与其他原因引起的肝硬化鉴别。
急性和慢性早期病人接受病原治疗后,绝大多数症状消失,体重、体力明显增进和恢复,并可长期保持健康状态。侏儒症病人治疗后常能恢复生长发育,获得生育能力。晚期病人有高度顽固性腹水,并发上消化道出血、*疸、肝性脑病以及并发结肠癌者,预后较差。
(一)病原治疗
多种抗血吸虫药物,如酒石酸锑钾、没食子酸锑钠等锑剂,六氯对二甲苯(血防)、呋喃丙胺(F-66)与敌百虫、硝硫氰胺等曾先后应用于血吸虫病的治疗,在我国血吸虫病防治中起过一定作用,但均有较严重副作用。自年国内引进吡喹酮后,上述药物均已被替代。
吡喹酮(praziquantel,pyquiton)为异喹啉吡嗪化合物,为无色无臭结晶粉末,性质稳定,易溶于三氯甲烷(氯仿)和二甲亚砜,微溶于乙醇,不溶于水。吡喹酮口服后,80%从肠道吸收,血药浓度于2小时左右达峰值,血中生物半衰期为1～1.5小时。主要在肝内代谢转化,其代谢产物无杀虫作用,大多在24小时内从肾脏排出,在体内无蓄积作用。肝脏对吡喹酮有很强的首次通过效应,在门脉血中药物浓度较外周血中者高10倍以上。吡喹酮为一广谱抗蠕虫药,对各种血吸虫均有良好杀虫作用,对日本血吸虫的作用尤强。血吸虫与药物接触后,立即发生痉挛性麻痹而迅速肝转移,部分虫体在门脉血中即死亡。应用扫描电镜观察发现吡喹酮对虫体皮层产生明显损伤,皮层褶嵴肿胀、继而出现许多泡状或球状物,溃破、糜烂、剥落,雌虫体壁损伤尤著。虫体抗原暴露后,易遭宿主的免疫攻击,白细胞吸附其上,并侵入虫体,引起死亡。此外,吡喹酮亦使虫体糖原、碱性磷酸酶及RNA显著减少,导致能原耗竭而使虫体死亡。吡喹酮对移行期童虫无杀灭作用,但对成熟的虫卵有毒性作用,未成熟的虫卵则不受影响。近来的研究表明,吡喹酮可使血吸虫感染宿主肝组织内可溶性虫卵抗原(SEA)水平下降,从而抑制虫卵肉芽肿病变。吡喹酮为一外消旋化合物,由左旋和右旋光学异构体各半组成,右旋吡喹酮的毒性显著高于左旋吡喹酮。从家兔血吸虫病实验治疗观察,无论是减虫率、肝移率、虫体长度与肝脏虫卵肉芽肿等指标均以左旋吡喹酮的疗效明显优于消旋吡喹酮,而右旋吡喹酮几无作用。临床观察亦显示左旋吡喹酮的毒性较消旋吡喹酮为低。相同剂量下,左旋吡喹酮的疗效优于消旋吡喹酮,而半量左旋吡喹酮与全量消旋吡喹酮的疗效相仿,以左旋吡喹酮替代消旋吡喹酮似较为合理。动物实验表明,感染日本血吸虫的小白鼠一次喂以吡喹酮mg/kg的减虫率仅为59.4%,而同样剂量等分6次(间隔1小时1次)给药,减虫率增至80.2%,差异显著(P0.05),表明维持一定时间的有效血药浓度可提高疗效。临床应用吡喹酮缓释片,顿服40mg/kg治疗血吸虫病病人,与普通片同剂量顿服双盲对照观察,疗效无显著性差异,而缓释片的副作用则显著低于普通片,是值得注意的进展。最新一项随机、双盲、安慰剂对照的临床观察研究(Ⅱ期)显示,在妊娠妇女使用吡喹酮也是安全有效的,支持世界卫生组织的推荐使用意见。
吡喹酮治疗各型血吸虫病的剂量与疗程:
1.慢性血吸虫病
住院病人总剂量60mg/kg,体重以60kg为限,分2日4～6次餐间服。儿童体重30kg者,总剂量70mg/kg。现场大规模治疗:轻、中度流行区用总剂量40mg/kg,一剂疗法;重流行区可用50mg/kg,1日等分2次,口服。
2.急性血吸虫病
成人总剂量为mg/kg(儿童为mg/kg),4～6日疗法,每日剂量分2～3次服,一般病例可给10mg/kg,每日3次,连服4日。
3.晚期血吸虫病
晚期病例多数伴有各种夹杂症。药代动力学研究表明,慢性与晚期病人口服吡喹酮后,药物吸收慢、在肝脏内首次通过效应差、排泄慢、生物半衰期延长,且药物可由门静脉经侧支循环直接进入体循环,故血药浓度明显增高。因而药物剂量宜适当减少。一般可按总剂量40mg/kg,1次或分2次服,1日服完。吡喹酮治疗血吸虫病有良好疗效。急性病人按上述剂量治疗,粪便孵化于第18～20日转阴、6～12个月远期疗效在90%左右。慢性病人,在轻流行区无重复感染者,6个月粪孵阴转率在98%左右,12个月时为90%;但在重流行区可能由于重复感染,远期疗效为68%～85%。根据湖北省某重流行区(人群感染率达57%)的观察,吡喹酮按总剂量50mg/kg,1次顿服,连续3个疗程,无论EPG示轻、中或重度感染,累计治愈率均达%,病人均能耐受,无严重负反应。药物不良反应一般轻微且短暂,无须特殊处理,多可自行消退。以神经肌肉和消化系统反应为多见,如头痛、头昏、肌肉酸痛、乏力、眩晕、步态不稳、恶心、腹胀、腹泻,偶有食欲减退、呕吐、肝痛等,少数发生便血(多见于接受1次顿服疗法者)。个别病人出现*疸、弛缓性瘫痪(补充钾盐后迅速恢复)、共济失调等。少数病人有心悸、胸闷、其外收缩,心电图示T波改变、ST段压低、QT延长,偶见房颤、结性逸搏、室上性心动过速、各种传导阻滞等。此外,有个别病人发生昏厥、精神失常、精神病复发、癔症或癫痫发作等。大多为时短暂。极少数(1.1‰)有延迟反应,表现为乏力、头昏、头痛、四肢酸软、失眠、心悸、食欲不振等,大多为可逆性。对伴有严重心律失常或心力衰竭未获控制、晚期血吸虫病腹水、肝功能失代偿或肾功能严重障碍者一般暂缓治疗;对精神病及癫痫病人,用吡喹酮治疗亦应极其慎重,并做好相应措施。总之,吡喹酮具有疗效高,毒性低,不良反应轻微,口服方便,疗程短,适应证广泛等优点,是迄今治疗血吸虫病较理想的药物。
部分抗疟药物如蒿甲醚、青蒿琥酯、甲氟喹和奎宁等均对血吸虫也有效。其中甲氟喹抗血吸虫病作用最强,在动物和体外试验证实其对不同发育期血吸虫童虫和成虫均有相似的杀灭作用。在等剂量下甲氟喹的疗效优于吡喹酮,前者可用于治疗和预防,而后者则仅用于治疗。由于甲氟喹剂量大时有神经和精神等不良反应,故其用以发展为临床治疗血吸虫病药物有一定难度。但可以通过研究其衍生物或类似物的合成,发展出低毒且可用于预防及治疗的抗血吸虫药物。
(二)对症治疗
1.巨脾症
巨脾型超过脐线,有明显脾功能亢进,胃底食管静脉曲张及上消化道出血史者,应积极改善全身情况,为外科治疗创造条件。为降低门脉高压、消除脾亢,巨脾型可作脾切除加大网膜腹膜后固定术或静脉断流术,脾肾静脉分流术也可选择性地采用。脾切除可能降低人体抗感染免疫力,故对仅有脾肿大者一般不主张即行脾切除术。
2.上消化道出血
应予补充血容量,纠正循环衰竭,输血或冷冻血浆,气囊压迫止血。以68℃盐水洗胃降低胃壁温度,减少胃壁血流量,灌洗后随即吸出;也可在ml盐水中加去甲肾上腺素8mg,在洗胃后灌注。垂体后叶素可降低门脉压力,以20U稀释于ml5%葡萄糖液中静滴,于10～20分钟内滴完,止血后以0.1～0.2U/min,持续滴注维持1日,有高血压冠心病和肝衰竭者慎用。生长抑素如思他宁、奥曲肽等能选择性地降低门脉血流与压力,可取代垂体后叶素。三腔管双气囊压迫止血无效者或近期内曲张静脉出血复发者可通过纤维胃镜作硬化剂注射疗法,或作静脉断流术。
3.腹水
控制钠盐和水分摄入。轻型病人对钠、水均能耐受,限制日钠盐摄入量低于2g,一般无须限制水分摄入。中度腹水病人尿钠排泄明显降低,多数仍保持正常排水能力,限制日钠盐摄入量于1～2g,入水量控制在0ml左右,并结合使用利尿剂,维持钠负平衡。重度腹水病人,对水、钠均不能耐受,如钠摄入量0.75g(相当于NaCl2g)即可引起水潴留,此类病人日钠摄入量不宜超过0.5g,并适当限制入水量。利尿剂以间歇使用为宜,常用者为螺内酯(安体舒通),可酌量加用呋塞米(速尿)或氢氯噻嗪(双氢克尿塞)。对顽固性腹水病例可行腹水浓缩回输治疗。并发症如肝性昏迷等的治疗同门脉性肝硬化。近年来国内应用秋水仙碱治疗晚期血吸虫病肝纤维化,剂量为1mg/d,疗程半年至1年(甚至更长),取得较好疗效,无论在症状、体征、B型超声肝脏图像和病理方面均有改善,病人耐受良好,无明显副作用。中药桃仁提取物合虫草菌丝治疗晚期血吸虫病肝纤维化亦取得较好疗效,临床症状与病理变化明显改善。桃仁提取物可显著提高肝组织胶原酶活性,从而促进肝内胶原分解,与虫草菌丝合用效果尤佳,后者有改善免疫功能的作用。此外,全身支持疗法亦属重要。
(一)控制传染源
在流行区,对病人进行普查和同步治疗。一般慢性病人可采用单剂吡喹酮治疗,可使人群感染率显著下降。耕牛可用硝硫氰胺(2%混悬液)一次静脉注射,水牛剂量为1.5mg/kg,*牛剂量为2mg/kg,治愈率可达98%以上。
(二)切断传播途径
消灭钉螺是控制血吸虫病的重要措施。在水网地区可采取改造钉螺孳生环境的物理灭螺法,如土埋法等。在湖沼地区可采用垦种、筑坝的方法,在居民点周围建立防螺带等。还可结合水利、水产养殖水淹灭螺,适用于湖沼地区和山区。化学灭螺可结合物理灭螺进行,采用氯硝柳胺等药物,该药对皮肤无刺激,对人畜毒性低,不损害农作物,但对水生动物毒性大,故不可在鱼塘内施药。氯硝柳胺杀螺效力大,持效长,但作用缓慢,对螺卵、尾蚴也有杀灭作用。粪便管理与保护水源:粪便须经无害化处理后方可使用。如采用粪尿1∶5混合后密封、沉淀发酵,夏季贮存3～5日,冬季7～10日,可杀死虫卵。农村应推广应用沼气池。对家畜的粪便亦应加强管理。在流行区提倡用井水,或将河水贮存3日,必要时每担水加含氯石灰(漂白粉)1g或次氯酸钙(漂白粉精)1片,15分钟后即可安全使用。
(三)保护易感人群
关键在于加强卫生宣教、改变接触疫水的行为。接触疫水的频度与居民的文化水平、生活习惯密切相关。严禁儿童在河水中戏水游泳。因收割、捕捞、打湖草等不能避免接触疫水时,应采取个人防护措施,可使用防护用具阻止尾蚴侵入人体,如涂擦防蚴笔(含氯硝柳胺,以脂肪酸为基质,加2%氯硝柳胺和10%松节油制成),一次至少可防护8小时。经常下水、接触疫水面积大的人,宜穿经1%氯硝柳胺碱性溶液浸染的衣、裤、袜,戴手套等,可防尾蚴感染。经浸渍的衣服,连续使用半年以上,仍有防护作用。
吡喹酮虽是治疗血吸虫病的有效药物,但因其仅对刚钻入皮肤的早期童虫(虫龄3～6h)和成虫有效,故无预防作用。而抗青蒿素类疟药物能预防血吸虫病。口服药物预防于感染季节,对重流行区特定人群实施蒿甲醚口服预防(剂量为每次6mg/kg,每半月1次,共4次),证实可降低血吸虫感染率和减轻感染度,并可能防止急性血吸虫病的发生。近亦有在防汛中大规模应用青蒿琥珀酯给接触者口服mg,每周1次,连服3周,证明可防止急性血吸虫病的发生。电镜观察已显示蒿甲醚对虫体皮肤、肌肉、肠道上皮细胞以及卵细胞等都具有明显的损伤作用。蛋白疫苗、DNA疫苗和联合疫苗仍在研究中,若研制成功将对血吸虫病的防治产生重要影响。
二、曼氏血吸虫病
曼氏血吸虫病(Schistosomiasismansoni)是由曼氏血吸虫寄生于肠系膜下静脉、痔静脉丛,偶可在肠系膜上静脉及肝内门静脉血管内所引起。主要病变在结肠与肝脏,产生虫卵肉芽肿与纤维化,与日本血吸虫病相似但较轻。
曼氏血吸虫是Bilharz()首先在埃及开罗一尸检病人中发现。雄虫(6～14)mm×1.1mm大小,雌虫(7～17)mm×0.25mm大小。体表有明显结节,上有束状细毛。雌虫日产卵个左右,仅为日本血吸虫的1/10,且为单个产生与沉着。从粪便排出,毛蚴在水中孵出后侵入中间宿主,扁卷螺科的双脐螺,后者可感染不同性别的毛蚴成为两性体(hermaphrodite),与日本血吸虫在钉螺体内为单性感染不同。
曼氏血吸虫广泛流行于非洲(尼罗河三角洲,包括埃及、苏丹、埃塞俄比亚、肯尼亚、坦桑尼亚、莫桑比克、津巴布韦、赞比亚、刚果等)、南美洲(巴西、圭亚那、多米尼加、加勒比海等国)、亚洲(阿拉伯半岛)。
(一)传染源
病人是主要传染源,猴、狒狒、长爪泌鼠、家鼠与野鼠偶有自然感染,但对本病传播无重要作用。
(二)传播途径
与日本血吸虫病基本相同,中间宿主为双脐螺(Biomphalaria),有光滑双脐螺、亚氏双脐螺、浦氏双脐螺等。双脐螺无厣,水生性,与钉螺水陆两栖性不同。人因直接接触疫水而感染。
(三)易感人群
人对曼氏血吸虫普遍易感。病人以农民与儿童居多。流行区居民因反复感染有部分免疫力。非流行区居民初次感染者可引起急性血吸虫病。
与日本血吸虫基本相似,只是其虫卵肉芽肿的形成机制认为主要是细胞介导的免疫反应。曼氏血吸虫虫卵肉芽肿较日本血吸虫为少,体积亦小,虫卵在黏膜下层产出后6日左右毛蚴成熟,分泌可溶性虫卵抗原(SEA),致敏T淋巴细胞,当后者再与虫卵抗原接触时,释放出多种淋巴因子,在虫卵周围产生炎症反应,有大量嗜酸性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞浸润,形成虫卵肉芽肿,重者形成嗜酸性脓肿。本病病理变化取决于组织中虫卵数和虫卵周围炎症反应的程度与范围。随着虫卵中毛蚴死亡与宿主抑制性T细胞与抗独特型抗体的调控作用,虫卵肉芽肿缩小,最后形成瘢痕。本病的病理改变与日本血吸虫病相似但较轻。肠道病变以直肠与乙状结肠为主,肠黏膜因虫卵肉芽肿坏死脱落后形成浅表溃疡,产生脓血便。肠黏膜增生可形成息肉。虫卵不断经门静脉进入肝脏可引起肝内门脉周围纤维化、门脉阻塞与门脉高压,导致门腔侧支循环形成,尤以食管下端和胃底静脉曲张为多见,脾脏因被动充血而肿大,晚期可出现腹水。本病中枢神经系统损害很少见,虫卵肉芽肿压迫脊髓较多,日本血吸虫病则与之相反。
尾蚴皮炎少见。在流行区以轻症和无症状者占多数。
(一)急性血吸虫病
多见于初次感染者。于感染后3～7周出现畏寒、发热、出汗、腹痛、腹泻、咳嗽、肝肿大压痛、脾肿大(约10%)、血中嗜酸性粒细胞增多等。病程较急性日本血吸虫病短、病情亦较轻。临床症状轻重与粪便中虫卵排出数量呈正相关。
(二)慢性与晚期血吸虫病
大多有腹痛、腹泻、肝脾肿大。晚期肝门静脉周围纤维化引起门脉高压时,可出现巨脾、食管下端静脉曲张破裂出血等。早期肝功能试验大多正常;晚期可有肝功能失代偿、出现腹水与浮水肿,血清白蛋白下降、球蛋白升高、白/球蛋白比例倒置。*疸、肝掌、蜘蛛痣等均较门脉性肝硬化少见。脑型血吸虫病少见,但脊髓病变则较日本血吸虫病多见,出现横截性脊髓炎。脊髓型病人如能及时诊断与治疗,可逐渐恢复,但长期受压迫引起缺血性脊髓损害,则不易逆转。
流行病学史来自疫区、有疫水接触史有参考价值。确诊有赖于从粪便或直肠黏膜活检找到虫卵,粪便孵化可检出毛蚴。免疫学诊断可作COPT或ELISA检测血中抗体,有较好灵敏度与特异性。
采用吡喹酮一日疗法,总剂量为60mg/kg,分3次口服,治愈率达80%以上。该药副作用轻而短暂,可有轻度腹痛、头昏、头痛、恶心等,多能耐受。本病预后较好,严重感染的死亡率仅0.05%。
参见本节“一、日本血吸虫病”。
三、埃及血吸虫病
埃及血吸虫病(schistosomiasishaematobium)是由埃及血吸虫寄生在膀胱静脉和盆腔静脉丛所引起。临床上有终末血尿、膀胱刺激与尿路梗阻等症状。
埃及血吸虫是由Bilharz()在埃及首先发现。根据埃及古尸木乃伊中发现,本病在非洲已存在数千年之久。雄虫(10～15)mm×(0.75～1.0)mm,雌虫(20～26)mm×0.25mm大小,表皮有细小结节。虫卵(83～)μm×(40～73)μm大小,呈纺锤形,一端有小棘。虫卵从尿(偶尔粪)排出时,内含活毛蚴。侵入中间宿主水泡螺(Bulinus),有截口水泡螺、非洲水泡螺、球水泡螺等,发育为尾蚴。当尾蚴侵入人体皮肤,脱去尾部形成童虫。童虫侵入小静脉,经右心、肺血管,最后到达肝脏。在肝内门静脉中发育成长,约经20日发育为性成熟成虫。雌雄合抱逆血流移行至肠系膜下静脉、痔上静脉,有时停留在直肠静脉内,多数成虫通过痔静脉与会阴部静脉至膀胱静脉与盆腔静脉丛产卵,少数也可在直肠与肠系膜下静脉内产卵。从尾蚴侵入至成虫产卵为时10～12周。
埃及血吸虫病最初流行于尼罗河上游,现已扩散至大部分非洲国家。流行范围从东非苏丹、埃塞俄比亚、坦桑尼亚至毛里求斯;中非大部分国家;西非从尼日利亚向南,直至安哥拉;北非从埃及至摩洛哥。其中突尼斯、阿尔及利亚、摩洛哥、毛里塔尼亚、几内亚比绍、尼日尔、索马里和毛里求斯等国,只有埃及血吸虫病,其他国家则埃及血吸虫病和曼氏血吸虫病同时流行。此外,葡萄牙南部与亚洲西部的塞浦路斯,中东的黎巴嫩、叙利亚、伊拉克和伊朗以及印度孟买也有本病流行区。
(一)传染源
人是主要传染源,无保虫宿主。
(二)传播途径
人尿、粪中虫卵污染水源,感染方式与日本和曼氏血吸虫病基本相同。
(三)易感人群
16～20岁组感染率最高,男女无差别。
虫卵主要沉积在膀胱与远端输尿管黏膜下层与肌层,尤以膀胱三角区为多。虫卵沉积在膀胱壁产生肉芽肿,部分虫卵破入膀胱腔,从尿中排出,产生血尿。膀胱三角区肌肉如因虫卵肉芽肿损害引起纤维化、则产生该处弛缓不能(achalasia)和排尿功能障碍。膀胱颈阻塞和膀胱壁病变可引起膀胱变形,产生憩室,亦可形成息肉,最后导致纤维化、钙化。膀胱颈部或输尿管阻塞可引起肾盂积水,继发细菌感染。男性病人尚可发生前列腺炎。女性病人宫颈、阴道偶尔也可被累及。虫卵偶可通过肠系膜下静脉进入阑尾、盲肠、结肠、直肠而引起病变,虫卵可从粪便中排出。少量虫卵可从门静脉进入肝脏,引起门脉周围纤维化。此外虫卵亦可通过膀胱静脉经下腔静脉进入肺部,大量虫卵反复栓塞肺小动脉,引起坏死性闭塞性动脉内膜炎,导致肺循环阻塞和肺动脉高压。据报道,约有30%病人有肺动脉病变。
从尾蚴侵入至尿中出现虫卵的潜伏期为10～12周。
(一)急性期
症状少见。仅少数有发热、乏力等全身症状。荨麻疹常见。可有肝脾肿大。血中嗜酸性粒细胞增多。临床症状与日本血吸虫病相似而较轻。
(二)慢性期
早期症状为无痛性终末血尿,持续数月至数年,以后逐渐出现尿频、尿急等症状,继而可出现排尿困难。如并发尿路梗阻、肾盂积水,继发细菌感染,最后可引起肾衰竭。膀胱镜检可见膀胱壁上由大量虫卵肉芽肿产生的沙斑(sandypatches)、黏膜增生性炎症以及由尿酸、草酸与磷酸盐等组成的结石。本病可能诱发癌变,病人年龄在40岁左右,大多为未分化的鳞状细胞癌,转移较少见且出现较迟。肝肠症状出现较迟,且较日本血吸虫病者为轻。肺部症状亦较少见。心电图可示P波高耸、右心室肥大,晚期可并发右心力衰竭。病人诉乏力、心悸、心前区隐痛。约1/3病人劳累后易晕厥。0.8%～1%病人发生肺心病。生殖系统症状男性病人可有前列腺炎、质较硬。精液中可发现虫卵;此外尚可有精索炎、附睾病变、阴茎包皮象皮肿等。女性病人可出现阴唇乳头状物,易误诊为癌肿;此外,卵巢、输卵管等均可受累。
确诊有赖于从尿中发现虫卵。取最后数滴尿液离心沉淀后做涂片镜检。尿沉渣孵化,于10分钟至1～2小时,即可见毛蚴。膀胱镜直接取组织活检压片可见虫卵。血清免疫学检查对急性期有早期诊断价值。埃及血吸虫病临床症状复杂,主要需与泌尿系统疾病,如肾结石、肾炎、肾结核、膀胱癌等相鉴别。
病原治疗:主要采用吡喹酮,总剂量为60mg/kg,1日疗法,分3次口服。敌百虫具抑制胆碱酯酶作用,可使埃及血吸虫麻痹,该药价廉,在非洲仍在应用,剂量为5～15mg/kg,口服,2周1次,连服2剂,不适合于普治。尼立达唑(niridazole),对埃及血吸虫病疗效好,成人日服25mg/kg,分3次服,5～7日为一个疗程,治愈率可达90%以上。但副作用较多,主要有头痛、头昏、腹痛、厌食、恶心、呕吐、腹泻等,少数病人可出现局部或全身抽搐及精神失常,葡萄糖-6磷酸脱氢酶(G-6PD)缺乏者可出现溶血。
本病无保虫宿主,人是唯一的传染源,因此,本病的防治对策需对流行区居民加强宣传教育,并作好粪管、尿管、水管和个人防护。
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