浅谈小儿肺炎文/陈志强谈小儿肺炎，我们首先要谈谈咳嗽，咳嗽是肺炎一个重要的症状，在肺炎初期，常常只有低沉、憋气的干咳；而肺部细湿罗音及呼吸增快并不明显，此时临床常诊为“支气管炎”，但经验上，有上述特点的咳嗽最后多在病程中出现肺炎的体征；而在病初1—2天就出现的咳嗽，即使较轻，也常是下呼吸道感染的早期表现。这里值得注意的有两点：（1）。在病初患儿咳嗽并不频繁时，就诊中医师常不能亲自听到患儿的咳嗽，需由家属代为表达，这就要注意家属因缺乏专业知识,说“偶尔咳一两声，不重”时，并不代表孩子咳嗽的真“不重”；（2）。咳嗽的声调比咳嗽的次数、声响更重要。这里说的声调，不是指声音的大小，而是指音乐上分的音调的高低，声音很小的“男高音”也是高音，嗓音“粗”的人，喊到镇耳欲聋也是低音；有时只一声低沉憋气的咳嗽就可认为是下呼吸道受刺激引起，但需要注意的是：工作中也常见到明确大叶性肺炎、一侧满胸腔积液等严重情况，而咳嗽可以很轻、类似于上感、咽炎的清嗓样轻咳的，甚至不能用有没有咳嗽来判定有无肺炎存在，故而再次强调系统查体的必要性。临床上常见3周—4个月之间小婴儿的无热肺炎，据文献称有2/3左右为沙眼衣原体肺炎，其特点：◎刚发病时常为1—2声轻咳，多不发热或有1—2天的中等度热，高热相对较少，且都易于被口服退热剂控制，此时无明显呼吸增快和肺部罗音，精神及食欲尚好，临床常诊为“上感”；起病后咳嗽在1—3天内逐渐增多、加重，表现为患儿咳嗽时费力、憋气、咳声增多，常易见到阵发成串的剧烈干咳而引起家属重视；因无发热、肺部体征轻或无，有时只有呼吸增快但易被医师忽略，此时仍易诊断为“上感”◎肺部体征很轻，可只有呼吸稍快、呼吸音增粗；湿罗音常很少，细湿罗音持续时间短；也可有哮鸣音，但与毛支的哮鸣音相比，出现时间要晚2—3天左右，且相对柔和、舒缓，听着无毛支那般刺耳，对症后哮鸣音常可在2-3天内很快缓解；有半数可问出生后多眼部分泌物史；◎用阿奇霉素有特效，表现为咳嗽憋气状况可在24小时左右开始减轻，1—3天内由干咳变为痰咳（咳带痰音），肺部听诊也相应由呼吸音粗或无阳性体征变为出现中细湿罗音，这么快的症状体征变化在其他类型肺炎少见，也因为见效快，易在基层就被患者认可。所以经验认为：在小于4个月小婴儿咳嗽时，如查体不附合毛细支气管肺炎表现（哮鸣音不著），争取在病初首选阿奇霉素治疗，观察2—3天判别疗效，有半数只服三天完成第一疗程即可维持至痊愈；个别在间隔三天后可重复一个疗程。4—5岁以上患儿有发热、咳嗽时，血常规及胸片应列为常规，如血象不高、胸片无大叶性肺炎表现时，治疗上宜首选红霉素或阿奇霉素治疗或在其他抗菌素治疗同时加用阿奇霉素治疗；另外，支原体肺炎也常表现为大叶性肺炎、胸腔积液、叶间积液等，应予注意。貌似反复下呼吸道感染者更多见为哮喘或咳嗽变异性哮喘而非“免疫缺陷病”。另外也要注意支气管异物，有时难与肺炎鉴别；要重视患儿传染病的接触史的询问，尤其是肺结核的接触史。注意有一种特殊类型的肺炎,叫休克型肺炎,常由肺炎链球菌或金葡菌引起,可相继合并中毒性肝炎/心肌炎/肾炎/脑炎/等多脏器损伤,死亡率高;常在发热,咳嗽后很快出现休克,有时咳嗽也似乎很轻,肺部体征不明显,临床诊断这时会很困难,更重要的是:接诊医生很容易在病初忽视而留下纠纷的隐患;因多发生在冬春季节,固在此期间发生的不明原因的休克样表现时,一定要注意肺部的相关检查,另:遇有较重肺炎时,如患儿精神不好,应作好相应的病情交待及诊疗安排。现在，我对所有感染的病人，包括上呼吸道感染的病人，在入院谈话记录上有关可能并发症的内容时，都要写上：全身炎症反应综合征或败血症（有细菌感染证据时）。
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易判断失误的呼吸系统常见病：1.急性感染性喉炎：临床上，喉炎的诊断失误常见有以下几个原因：1）粗心的家长：有些家属只关心孩子是不是发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，且喉炎早期（病初1-3天）咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到孩子咳嗽，如果这时医生没有提示性提问，如：孩子咳嗽吗？（要强调哪怕很轻的咳嗽也算）嗓子哑吗？感觉有呼吸困难、上不来气吗？等，就可能错过早期诊断、治疗喉炎的机会。2）痉挛性喉梗阻：患儿在睡觉时可有呼吸困难、可憋醒，医院或白天后症状很轻，几乎无咳嗽及呼吸困难。如果发热症状及查体咽充血较突出容易忽视喉炎这一更危险的问题。2大叶性肺炎：可能是抗生素应用的广泛和人们看病的即时，现在大叶性肺炎为代表的细菌性肺炎越来越不典型，具体表现在：1）发热常只有低热或39℃以下中等度热，且热较易控制；2）感染中毒症状相对较轻，化验血常规个别可正常（粗略估计约20%左右），患儿常精神较好；3）咳嗽轻微，常常只是如清嗓子样的轻咳嗽；胸痛也常不明显。4）肺部体征较轻（至少我是常可见到听诊几乎正常，但胸片却表现很重的病人，这可能是与我个人的查体水平较低有关。不知道别人怎么看，反正我在吵杂的诊室、给不停哭闹的孩子听诊时，实在是听不出什么来）；5）来诊患儿常常是起病3~5天内患儿，且常常已经用过不正规的抗生素治疗。化脓性扁桃体炎一些非典型病人极易误诊，如临床工作中发现有这么一类病人：1）他们大多数为5-12岁的偏大的孩子，起病急而常常显得“突然发病”；我们这里多在春夏或秋冬之交，有小范围的流行趋势；2）精神多较差，表情痛苦，第一眼就让接诊者感觉“孩子病得很重”，甚至常常想到败血症/脑炎/休克这些严重问题；3）常有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状，此时临床也因此诊断为急性胃炎、细菌性肠炎等，但很少腹泻；4）部分病人可以不发热而只有上述的胃肠道症状（约占到20-30%左右，而且也有扎堆出现、小范围流行的特点）；5.查体：阳性体征少，多数咽部查体可见到肿大的扁桃体，但充血可不显著。只是咽部查体在不发热的病人常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，也见到只诊断为“肠痉挛”的。6）化验血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增高更应得到重视；但也可见到血常规正常者。7）治疗用青毒素加补液和小流量激素疗效可靠，但临床用其它青霉素类及头孢类，几乎都有效。常同时较大量补液，因为以呕吐为主，很少腹泻，故液体张力宜用生理盐水或浓盐来调配，使总液体张力在1/2张—1/3间，总液量根据发病长短、脱水情况与年龄选择，因多见于大孩子，通常第一天总补液量达-时效果较好，孩子也容易耐受；第二天孩子精神、食欲多已经好转，常能减少为第一天的半量，很少再需要大量补液的。如果第二天状态还很差，可能就不能考虑这一种情况了。并可酌选西咪替丁等抑制胃酸药物。可在1到2天内明显见轻/血常规转正常。个人认为，“胃肠型上感”或”胃肠型扁桃体炎”似乎很是应景。此病入院时应与脑炎、阑尾炎、细菌性肠炎/痢疾、败血症、过敏性紫癜、心肌炎、泌尿系结石并感染等鉴别。对于那些与肠炎、败血症难以区分的，临床实际上也常用第三代头孢菌素，在病人要求“越来越高”的今天（我们都明白的），也是没有办法的办法。NO欢迎投稿：题材不限、文体不限、形式不限、记录你身边的正能量。END责编：庞春红、陈志强、叶静静投稿邮箱：qq.