第38期
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3月14日大象药物学校家长互动实录案例概述女孩，15岁，身高cm，体重60kg，病程：1.5年。性格聪明开朗，自尊心强，比较好胜，从小善于察言观色、替人着想。喜欢吉他、画画和阅读，从小读书比较多。
抑郁起病，不能上学，诊断单郁服舍曲林4个月后转躁，自杀自残，诊断双相混合发作，住院治疗一个月，出院后休学一年。后复学失败，说不喜欢现在班级，因为班上氛围不好，她不喜欢现在的同学，同时也感到不能融入（因孩子以前在重点班，休学留级后在普通班）。孩子给我写了一封信，表达自己很想能够回学校，但是做不到。
在家大部分时间玩手机，偶尔和同学出去玩。后经过几次针灸治疗，自述好转，说一些感情回来了，也觉得生活美好了，最近开始自己练吉他，说想报考六级。但有时也反应出对一些事情的过激反应，如果有事引起情绪，就用小刀划手腕划出小伤痕，自述划过后能缓解不好情绪。另外，孩子晚上很晚睡，基本在12点以后甚至更晚，自述不是睡不着，而是不想睡。有一次见她没事做，呆坐也不睡觉。第二天都是10点后才起。两个月前开始，拼命剪脚指甲，都快剪秃了，说不然指甲会长进肉里；还爱撕手指皮。早2粒碳酸锂，晚1粒碳酸锂+半粒奥氮平。药效感觉一般，还是有一些症状。副作用是甲减，后吃优甲乐一段时间恢复，但尿酸仍然偏高。希望改善下列症状：a.激惹后易自伤；b.作息（目前晚睡、晚起）；c.多数时候无法静下心来看书学习，目前仍无法上学，做很多事情还是没有动力。
互动实录船夫:
药效不明显？
家长：
还是有效的，但偶尔还是有症状，也上不了学。
船夫:
又是上不了学。
船夫:
休学多久？
家长：
休学有接近一学年，然后复学失败了，现在有近一年半没去学校了。
船夫:
孩子平时在家做什么？
家长：
大部分时间看手机，最近开始自己练吉他，说想去考个六级。
船夫:
喜欢一个人独处吗？
家长：
比较喜欢。
船夫:
喜欢一个人枯坐、发呆、沉思？
家长：
这种情况还是极少，一个人时基本是做她喜欢的事情吧，练琴、画画、写日记什么的。
船夫:
最近看些什么书？
家长：
最近没看了。
船夫:
之前看什么书？或者最喜欢的一本书是什么？
家长：
她喜欢科技、科幻类的，文学类有些也喜欢。最喜欢的大概是《三体》吧，看了很多遍，文学类听她提得多的是《红楼梦》，小学就看完了。
船夫:
你有她的画吗？
家长：
我找找，她喜欢漫画。
船夫:
好。
船夫:
初一开始休学？
家长：
初二上学期。
家长：
第一个画的外婆。
家长：
我一时找不到什么，被她删了。
船夫:
有受专业训练吗？
家长：
去学了两个月，基本自己在画。
船夫:
从小谁带大的？外婆？
家长：
不是，基本还是和父母在一起。
船夫:
孩子特别听话？
家长：
病前还算是比较乖巧懂事的，但也谈不上特别听话那种，有时也小调皮，有点小男孩性格。
船夫:
自己收拾房间吗？
家长：
基本不，这点也有点让我头疼，房间乱，帮她收拾她不乐意。
船夫:
焦虑感强吗？
家长：
之前有一些，现在似乎没什么了。
家长：
或说比较少了。
船夫:
晚上睡眠呢？
船夫:
睡眠少？一天不睡都可以？
家长：
孩子晚上很晚睡，基本在12点以后甚至更晚，自述不是睡不着，而是不想睡。有一次见她没事做，呆坐也不睡觉。
家长：
起得很晚。也能睡9、10个小时左右。
船夫:
自从吃碳酸锂后，有什么变化？
家长：
吃了后情绪平稳一些了。
家长：
现在奥氮平给吃的3.75。
船夫:
还有激惹吗？
家长：
偶尔有，激惹时用小刀划手，说划完舒服很多，大概平均三个月左右发生一次。
家长：
我说，如果你生气可以冲我发脾气也行，不要划手。她说，我觉得那样不好，宁愿划自己。
船夫:
手机不离手，主要做什么？
家长：
看搞笑视频，有时也打打游戏，聊天。
船夫:
朋友来家玩的多吗？
家长：
她只有一个玩得来的朋友，现在也忙着中考，所以很少来。
家长：
今天来了。
船夫:
有喜欢的明星吗？谁？
家长：
有，周杰伦、*，但她说她是佛系追星，我也觉得比较理性，她从小就是个理性的孩子。
船夫:
自卑吗？
家长：
有一点，小时候就觉得自己长得不好看，现在也没觉得自己好看吧，其实大家都不这么认为。
家长：
女孩子的自恋她好像一直没有。
船夫:
似乎也没有完美主义倾向吧？
家长：
我觉得会有一些，至少对自己要求挺高。
船夫:
学习方面，成绩如何？
家长：
病前成绩算优秀吧，学校重点班里排前10。
家长：
但她对自己成绩还是不满意。
船夫:
理科稍强？
家长：
不，文科强一些，之前诗歌比赛在区里获一等奖。
船夫:
你认为她是一个理性还是感性的人？
家长：
不知道怎么说，好像既理性，也感性。
家长：
我总觉得她有时超出一般人的善良。
船夫:
可以鼓励她给大象公号投稿吗？
家长：
我试试，可以和她聊聊。但现在的状态我不知道行不行。
船夫:
你认为她和红楼梦中谁的性格接近？
家长：
有一次她问我喜欢谁，我说我喜欢林黛玉，她说她也是。但接近也应该不算。
船夫:
说说划手。
船夫:
每次划手前，有没有起因或规律？
家长：
好像没有特定的规律，有一次外公晚上在隔壁外放手机，应该连续几晚了，她很烦，但忍着不提，后来外公让她少喝饮料会长胖，她忍不了就生气了，后来就划了手。
家长：
还有一次老师准备要来家访，她也情绪不稳划了手。
船夫:
每次划手，是一个人悄悄地，还是当着别人的面？
家长：
一个人。
船夫:
考试前呢？
家长：
划手都是休学后，后来休学后考试她说不去考，我们没有勉强，所以也没有这方面压力。
船夫:
说说休学的事。
船夫:
第一次为什么休学？
家长：
刚开始她总是不愿上学，我怀疑，医院诊断抑郁。后来吃了舍曲林，9月份去上了一个多月，又不愿去了，慢慢表现出躁和混合，接着住院，医生建议休学的。
船夫:
她总是不愿上学，这个维持了多久？
家长：
一直到现在都不愿去。复学后的班级她说她不喜欢，也融入不了。给我写了一封信，说她很希望自己可以回学校，可是做不到。
船夫:
复学是原班级吗？
家长：
不是的，因为留了一级，是普通班了。她说班里学习氛围不好。
家长：
她很喜欢以前班，可那个班也给了她很大压力，原想去普通班也许更好一些。
船夫:
第一次休学之前，总提不愿上学，有持续多久？有没有说原因？
家长：
持续一两个月左右吧，那时可能也是病情严重了。
船夫:
那时，她的情绪、状态是怎样的？
家长：
特别差，把自己关在衣柜里，扔自己房间的东西，想跳楼，幻听。
家长：
在房间狂喊让我走开，怕自己伤害我。
船夫:
之前学习有没有特别科目比较弱的？
船夫:
比如数学。
家长：
对，就是数学。数学弱一些，不喜欢。
船夫:
治疗多久稳定的？
船夫:
1粒舍曲林？
家长：
4、5个月之后吧，稳定一些了。
船夫:
没有住院，一直就1粒舍曲林？
家长：
最开始是一粒，后来好像加到2粒，3粒也吃过几天。
船夫:
稳定之后有上学吗？
家长：
是的，那时医生诊断单郁。
家长：
就是去年9月份才到新班级，上了一两个礼拜就不想去了。
家长：
对了，之前有吃过舍曲林+喹硫平大概一个月，但她吃喹硫平副作用大，头晕难受，就停了。
船夫:
碳酸锂和奥氮平什么时候开始吃的？
家长：
19年3、4月份开始的。
家长：
刚开始是奥氟合剂，后来发现氟加重激惹，就停了氟，保留了奥和锂。
船夫:
第一次休学是什么时候？
家长：
18年10月份，接着11月份住院治疗。
船夫:
18年9月份上初一？一个月就休学？
船夫:
你提交的资料还是太简单。
家长：
不是，17年9月份初一，休学是初二。
家长：
18年的5月份抑郁发病的。
船夫:
明白了。
船夫:
奥氮平停了吗？
家长：
没有，现在奥吃的3.75毫克。
船夫:
最多的时候吃多少？
家长：
最多5毫克。
船夫:
体重增加明显吗？
家长：
以前很瘦。
家长：
现在她喜欢剪脚趾。剪得很深，还撕手指。
船夫:
当初吃喹硫平多大量？什么反应？
家长：
我都忘了，量不大，医生说针对她幻听的。吃了很累，低血压头晕。
家长：
吃的时间大概就半个月左右。
船夫:
好，我可以给你建议了。
船夫:
换成德巴金2-2.5粒，测浓度；喹硫平慢慢加，-mg.以医生意见为准。
船夫:
还有问题吗？
家长：
适合用阿立派唑吗？始终感觉孩子动力不够。
船夫:
不合适。
船夫:
不是动力问题。
船夫:
具体看我的案例分析。
家长：
不好意思，确认一下：是碳酸锂换德巴金，奥氮平保留，再加上喹硫平吗？
船夫:
建议德喹组合。
船夫:
不要奥氮平了。
船夫:
要经过医生同意。
案例点评“孩子给我写了一封信，表达自己很想能够回学校，但是做不到”，很显然，这个孩子不去上学，不是因为对于学习的厌倦。孩子渴望学习，中间也复学了一次，仅一个多月就退回家中。到底是什么原因，让孩子终究不能像其他孩子那样正常上学？1.孩子从小和父母生活在一起，从和妈妈的互动中，能感受到她和孩子良好的亲子关系。孩子有一次问妈妈喜欢红楼梦的谁，妈妈说她喜欢林黛玉，孩子说她也是。从这个细节可以看出孩子和妈妈之间不乏很多共同的语言。孩子刚发病时，“在房间狂喊让我走开，怕自己伤害我”。如果亲子关系不够好，妈妈这个时候常常是孩子发泄和攻击的对象。孩子休学后不去考试，考虑到孩子的压力，妈妈也没有做任何要求。有些孩子不能上学，是因为父母养育的问题，是原生家庭给孩子幼小的心灵留下了创伤导致的，但这个孩子显然不是。2.孩子“性格聪明开朗，自尊心强，比较好胜，从小善于察言观色、替人着想”。一个从小性格开朗，又善解人意的孩子，她的人际关系总是差不到哪去。她比较喜欢一个人独处，但似乎并不孤僻，并喜欢一个人枯坐、发呆、沉思。休学在家，也有要好的朋友到家来访。复学失败，只是不喜欢新班级的学风，不是因为交不到新朋友。很显然，孩子不能正常上学，不是因为人际关系方面的困惑。3.孩子“病前成绩算优秀吧，学校重点班里排前10”，“文科强一些，之前诗歌比赛在区里获一等奖”。但“她对自己成绩还是不满意”，实际情况也是数学成绩一般，来自数学学科的压力相对大一些。谈到性格中的完美主义倾向，她妈介绍说：“我觉得会有一些，至少对自己要求挺高”。复学之后的班级是普通班，不重视学习，她只上了一个多月就再次退学了。由此可以看出，追求优秀的表现和优异的成绩导致压力过大，是孩子不能上学的一个最直接的原因。孩子的成绩还算优秀，重点班排名前十。文学功底深厚，小学就已经读完红楼梦，文科成绩也相对突出，为什么孩子还有学习上的压力？究其原因，她个性中的完美主义在其中发挥了很大的作用。4.红楼梦是一部浩瀚的人生画卷，小学阶段就有兴趣去读的孩子并不多见。生病的孩子思想通常较为单纯，但她的思想无疑是丰富而早熟的。随着年龄的增长，内心世界更加丰富和细腻，保持一个平静的心境更难，而这正是专心学习不可或缺的条件。因为内心世界过于丰富和细腻而导致专心学习的困难，或许是是孩子不能上学背后的一个深层次的原因。5.在妈妈眼里，孩子“病前还算是比较乖巧懂事的，但也谈不上特别听话那种，有时也小调皮”，但在我看来，孩子的乖巧懂，不是“比较”，而是“太过”。正如她描述的，孩子“从小善于察言观色、替人着想”。“有一次外公晚上在隔壁外放手机，应该连续几晚了，她很烦，但忍着不提”。当我问孩子是感性还是理性时，妈妈说：“不知道怎么说，好像既理性，也感性”。这其实也是孩子乖巧懂事个性的体现。性格中的太过乖巧懂事，大多缘于内心深处安全感的缺失，但在他们身上，很难找到人们常说的“空心病”的特征。恰恰相反，他们内心充盈着价值感和使命感。一方面，“取悦”于别人，凡事就得做到优秀和极致，完美主义的倾向就会不断强化和升级。若是由于种种原因达不成理想的目标，比起普通的孩子，他们更容易崩溃；另一方面，因为总是替别人着想，甚至总是为别人活着，自己不得不默默扛下身上所有的累和痛，比起普通的孩子，他们也更容易“内伤”。两者叠加，最后导致孩子出现情绪和精神的异常。孩子太过乖巧懂事，或许是是孩子不能上学背后的另一个深层次的原因。6.孩子初次病情发作症状还是比较明显的。情绪和状态特别差，“把自己关在衣柜里，扔自己房间的东西，想跳楼，幻听”。年的5月份开始，孩子总是提出不想上学，“持续一两个月左右吧，那时可能也是病情严重了”，妈妈说道。孩子出现情绪和精神的异常，孩子生病了，既是孩子学习压力过大的结果，也是孩子不能上学最根本的原因。7.孩子刚出现症状时，诊断为单相抑郁发作。服用舍曲林4个月后转躁，自杀自残，才诊断双相混合发作。从孩子妈妈描述的症状来看，孩子当初诊断为单相抑郁是值得商榷的。服用4个月的抑郁药，导致孩子病情看似减轻实则加重，是导致孩子复学失败的一个重要原因。8.孩子诊断为双相服用碳酸锂和少量奥氮平后，仍然不时有划手自残的现象出现。“拼命剪脚指甲，都快剪秃了，说不然指甲会长进肉里；还爱撕手指皮”，这些也是变相的自残。孩子实施自残，并非出于排解遽然增加的压力，也不是为了吸引