小儿肺炎
--记录我家小孩重症肺炎支原体肺炎
肺炎是威胁儿童健康的“头号杀手”。世界卫生组织统计数字表明，全球每年约有70-万5岁以下儿童死于肺炎链球菌引发的疾病，比艾滋、疟疾、麻疹任何一种疾病更易导致儿童死亡，约占5岁以下儿童死亡总数的15%。仅去年，肺炎就造成约92万5岁以下儿童死亡，其中98%来自于发展中国家。
说实话，在我家小孩感染肺炎之前要是看到这段话，我一定是一眼扫过的，一直都觉得现在医学发达了，肺炎不算是大病，这也是我家小孩开始确诊为肺炎我的真实想法。而在后期的治疗过程中，我才发现真的是我想的太简单了。
今天我就给大家讲讲小儿支原体肺炎的事情以及我家小孩儿的整个治疗过程。住院期间和主治医生了解了很多，今天来跟大家分享，希望可以给没有经验的妈妈们一点参考。
目录
1、我家小孩儿的病情和治疗过程2、支原体肺炎的特点和主要治疗方案
3、医院一日纤支镜的预约方法和检查流程
4、家长做些什么
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我家小孩儿的病情和治疗过程
年12月21日，小孩儿感染了甲流，治愈到恢复的周期仅为2周时间，就开始发热，确诊肺炎重症支原体肺炎。后来我查了一些相关文件和信息，了解到流感后最常见的并发症就是肺炎，所以在这提了一下感染甲流的事情，这点很重要。
下图是小孩儿生病过程中几个很关键的体征表现和检查对应的时间。
从时间表可以看到，小孩儿是1月3日晚上开始发烧，最高39.2℃，1月4日早晨医院，检查血常规，C反应蛋白4，肺炎支原体抗体阴性，医生建议回家观察，口服退热药。
1月5日晚上去了爱育华，面诊听了听肺部，开了阿奇霉素，口服。1月6日在家继续观察了一天，高烧症状持续，出现了高热情况伴有连续咳嗽症状。
这三天的高热，有一个典型情况就是服用泰诺林和美林，退热有效时间短，热峰约5-6次。发热期间因为退热效果不医院和儿研所，但生病的孩子都非常多，急诊号和夜诊号都是数百个，与接待的护士沟通很多孩子都是这个情况，我和孩子爸爸就以为就是感冒发热。
超过72小时持续发热不退，孩儿爸医院或是医院，只挂到了1月7医院儿科号（医院的挂不上）。7医院把基本的检查做完，血常规C反应蛋白34，肺炎支原体抗体阴性，降钙素原3.83mg/ml，拍了胸片，双侧肺野纹理增重，左肺下叶可见大片状模糊影，肺炎！（这个时候就看出炎症指标很高了，但末梢血的肺炎抗体仍是阴性，所以肺炎的早起诊断不能靠血液，而是胸部X光）。
医院因为没有床位，所以只能静点阿奇霉素，口服咳喘平合剂和小儿护肺口服液，等候安排住院。孩儿在医生听诊过程中问医生肺炎严重吗？医生没好气的说“小孩儿肺炎就是大病”。现在回想起来治疗过程中的各种问题，这句话我这辈子应该都是忘不了。我和孩儿爸意识到情况不太好了，所以盘医院和儿研所的号尽快安排住院。好在，8医院儿科病房电话，有空床位，所以选择了先住院。取消了原计划的去医院挂号住院的打算，这个决定算是有利有弊吧，后面我会详细说一下这点。1月8日住院，诊断为“重症支原体肺炎，双侧胸腔积液、凝血功能异常、肝功能异常、感染性荨麻疹、呼吸性碱中毒、轻度代谢性酸中毒、低钠血症、一度房室传导阻滞”。
1月9日，主治医师下了“重症通知书”，这也是我后来才知道的。入院后静点美平7天，阿奇霉素4+6天、罗氏芬7天、甲泼尼龙9天、丙球蛋白2天、输注冰冻新鲜血浆1次、沐舒坦、谷胱甘肽、维生素C、皮下注射低分子肝素。口服易坦静、仙特明、咳喘平合剂、热毒净口服液，雾化普米克令舒和科比特。静推酚妥拉明促进肺内湿罗音吸收。住院第六天，复查B超，积液逐渐减少，第7天起，体温逐渐正常，咳嗽减轻，皮疹消退。第17天，凝血功能指标逐步正常，下表就是详细记录了小孩儿住院期间的服药周期、重要指标和检查结果。
1月21日做了胸部CT，结果显示“肺部右中和左下叶内前外后基底段沿支气管血管束见多发腺泡节影……”，白话就是情况仍然不太好。所以24日各项指标开始好转后，主治医生和我医院做纤维支气管镜检查（后简称纤支镜）及肺泡灌洗，因纤支镜检查是受创检查，所以需要办理出院手续，床位留着，做完后在回来办理入院。
从1月25日开始，一共做了三次纤支镜检查+灌洗治疗。第一次做的时候，我非常紧张，怕孩子很难受，但实际做完了，孩子的情况很好，而且没有发声异常等情况，麻药消退后，孩子说一点都不难受，稍微松口气。后面会详细说一下首都医科大学医院一日纤支镜的检查和流程。
1月30日正式办理出院，外带布地奈德和阿奇，回家继续雾化和抗炎，需安心休养，静待恢复。
最后一次纤支镜检查结果，小孩的支气管闭塞，诊断为闭塞性细支气管炎（BO），目前尚无特效治疗。
截止到目前，小孩儿复查了2次，听诊结果都还不错，做了肺功能评估，需要康复一段时间在进一步检查看一下肺部恢复情况。
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小儿支原体肺炎和主要治疗方案
支原体肺炎（MP）
又称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，为“非典型肺炎”中的一种，是由支原体感染引起的、呈间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，占儿童社区获得性肺炎的10%%～40%，肺部病变呈融合性支气管肺炎、间质性肺炎，伴支气管炎。肺泡有少量炎症渗出物，并可发生灶性肺不张、肺实变和肺气肿。
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临床表现MP的潜伏期2～3周（8～35天），主要表现为发热和咳嗽，体温在37℃～41℃，大多数在39℃左右，可为持续性或弛张性，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而有痰（偶含少量血丝），有时阵咳稍似百日咳。偶见恶心，呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹。一般无呼吸困难表现。重症病例可合并胸腔积液、肺不张，或发生纵隔积气、气胸、坏死性肺炎等。少数病情发展迅速，可出现呼吸窘迫，甚至死亡。
炎支原体抗体大多数病例需在发病后一周左右才能出现增高，患病早期如3－5天内化验阴性，不能除外诊断，所以不要一开始发热就急急忙忙的化验肺炎支原体抗体。自然病程自数天至2～4周不等，大多数在8～12日退热，恢复期需1～2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2～3周之久。偶可见复发。约25%的患儿有其他系统表现，如皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化。
MP的治疗方案：
小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面，这个网上有很多详细的内容。支原体肺炎没有并发症的话，治疗相对简单。我简单提一下关于抗生素的应用，目前对肺炎支原体有效的抗生素药物有三类：大环内酯类、四环素类和新型喹诺酮类，国内常用的大环内酯类，包含阿奇霉素和国外也常用到的红霉素/罗红霉素等。四环素类八岁以下的孩子建议不考虑，对牙齿的伤害大，婴幼儿要敬而远之。新型喹诺酮类代表性药物是左氧氟沙星，因为有动物研究发现这类药会影响到骨关节，所以对儿童强调要慎用。但该药在国外有很多研究，认为用于儿童也是安全有效的。一般支原体肺炎口服阿奇霉素和静点阿奇霉素的治疗疗效没有很大的差别。
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重症支原体肺炎（RMPP）在一般支原体肺炎临床表现（高热、顽固剧烈咳嗽，肺部体征少）基础上若有以下之一表现可诊断为重症支原体肺炎：（1）坏死性肺炎表现；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并其他系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（5）合并全身炎症反应综合征；（6）起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。
治疗方案：RMPP在治疗一般性MP的基础上，会考虑增加以下几种方法对应治疗，提高治疗效果。
1、糖皮质激素的应用
对急性期病情发展迅速严重的MP肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用糖皮质激素，如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松、地塞米松、强的松等。应用激素时注意排除结核等感染。2、丙种球蛋白
丙种球蛋白对于一般支原体肺炎的治疗是不推荐的，但对于重症肺炎支原体肺炎，阿奇霉素与丙种球蛋白及激素联合用药对于重症肺炎支原体肺炎儿童临床效果显著。
3、支气管镜
支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中安全、有效和不可缺少的手段。支气管镜检查和介入治疗在儿童肺炎，特别是重症、难治性或复杂肺炎的诊断和治疗中的价值已经得到确认。早期进行支气管镜干预可能更好地改善病情，缩短病程，改善预后。
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医院支气管镜预约方法和相关内容
目前，医院可以做一日纤支镜（纤维支气管镜），儿研所需要住院，有床位安排才可以做纤支镜检查。医院可以做6岁以上儿童，医院尚未了解。
医院的一日纤支镜，虽说是不需要住院，但仍然需要办理住院手续，当日检查当日离院。检医院纤支镜室抽血及做心电图检查，医院的同样检查结果即可。
预约前需提供门诊医生开具的住院通知单，提前预约检查日期。每次检查都需要开具单独的住院通知单。
1、预约：门诊挂号，呼吸科医生开具住院通知单，到住院处二楼支气管镜室预约检查时间。
2、办理住院手续：预约好的检查日期前一天早8点前，需到支气管镜室给孩子抽血（需空腹6-8小时以上）和做心电图，做办理住院的相关检查，办理住院手续后即可回家。
医院的要求时间内的检查结果，不用给孩子抽血（检查结果有期限要求，血气2天内有效；血常规、凝血三项、生化+心肌酶、心电图一周内有效；胸片或胸部CT两周内有效；X8一个月内有效）。
3、检查当日：当日8点前到支气管镜室门口等候护士叫孩子名字，纤支镜是局部麻醉，口鼻喷雾吸入式麻药，会注推镇静剂。需家长携带体温计和退热贴或退热栓、薄被。
4、检查后：需在纤支镜室观察4个小时以上，喝水无呛声后方可办理出院手续。
5、检查结果：检查当日16:00后，在纤支镜室门口等待检查结果，结果不可带走，只可拍照。（病历中会有复印件）
6、其他：
①费用：一日纤支镜检查为全自费检查项目，医保不可报销。
②病历：出院后的10个工作日后可以地下一层病例复印室复印病历，需携带办理人员的身份证和病案号。
注意：检查前需按照医生安排听叫孩子名字，喷麻药等待做检查，家长不可陪同。在这里要特别说明一下，医生陪同的前可以单独和陪同医生沟通一下家长的诉求，例如询问下支气管镜的医生孩子目前的状况是否严重，是否需要进一步清洗等等。检查报告会提是否有必要再次清洗，但仍然可以提前询问下，家长心里有数。
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家长能做什么
1、学会分辨肺炎和感冒
感冒和肺炎最易混淆，冬季也是感冒频发季节，而肺炎在初期通常表现为呼吸道感染症状，如发烧、呕吐、耳痛、咳嗽等，这些和感冒的症状较为类似，家长很容易将其当成普通的感冒来对待，学会分清感冒和肺炎有哪些不同症状非常重要。
肺炎的主要表现有发热、寒战、咳嗽、喘息、气促、呼吸困难等。家长要了解肺炎的症状，当不能明确病情时，医院就诊。
一：测体温。小儿肺炎大多发热，而且多在39℃以上，并持续2-3天以上不退，如用退热药只能暂时退一会儿；小儿感冒也发热，但以39℃以下为多，持续时间较短，用退热药效果也较明显。
二：看呼吸、看精神、看饮食、看睡眠。?看咳嗽呼吸是否困难。小儿肺炎大多有咳嗽或喘，且程度较重，常引起呼吸困难；感冒和支气管炎引起的咳嗽或喘一般较轻，不会引起呼吸困难。呼吸困难表现为憋气，两侧鼻翼一张一张的，口唇发紫，提示病情严重。?看精神状态。小儿感冒时，一般精神状态较好，能玩；小儿患肺炎时，精神状态不佳，常烦躁、哭闹不安，或昏睡等。?看饮食。小儿感冒，饮食尚正常，或吃东西、吃奶减少；但患肺炎时，饮食显著下降，不吃东西，不吃奶，常因憋气而哭闹不安。?看睡眠。小儿感冒时，睡眠尚正常；但患肺炎后，多睡易醒，爱哭闹，夜里有呼吸困难加重的趋势。
三：听孩子的胸部。由于小儿的胸壁薄，有时不用听诊器用耳朵听也能听到水泡音，所以家长可以在孩子安静或睡着时在孩子的脊柱两侧胸壁，仔细倾听。肺炎患儿在吸气末期会听到“咕噜”、“咕噜”的声音，称之为细小水泡音，这是肺部发炎的重要体征；小儿感冒一般不会有此种声音。一旦孩子出现咳嗽、吸气困难、发绀等症状时，医院。
2、儿童肺炎需规范治疗，还要家长配合科学护理
孩子患上肺炎，家长先不要慌张，经常遇到患儿家长特别是一些几个月大的小患儿家长心理压力过重，感到束手无策。在肺炎的治疗和康复上，家长的协助配合和日常的科学护理是至关重要的。
保证孩子充分休息，定时翻身拍背。
肺炎患儿往往在夜间咳嗽气喘会加重，这时就要家长多注意观察，定时给孩子翻身拍背，鼓励患儿咳嗽，便于痰液排出。拍背时要把孩子身子侧过来，一手搂住或固定住孩子身体，另一只手拍打孩子后背部，力量不用太重，但也要有一定力度，时机最好掌握在孩子正在咳嗽的时候。冬季室内干燥，帮助孩子咳出痰后还要给孩子及时喝水，可以少量多次，这样能帮助孩子尽快安静下来，充分休息。
适当采用雾化疗法
雾化吸入治疗有助于稀释痰液、便于痰液排出。雾化治疗药物中有化痰药物，有的会加入激素类药物，是由医生根据患儿呼吸道情况决定的。有喘鸣、干啰音等，医生可能会考虑加入激素。激素类药物主要是为了减轻气道痉挛、气道炎症等，对肺部疾病的治疗是适宜且必须的，其危害并没有口服和静脉点滴那么大，只是短时间使用一般不超过一周，而且通过气道吸入的激素剂量偏小，主要局部作用于呼吸道，只有少部分会进入全身循环，所以家长不用过分担心激素的副作用。
保证室内空气流通
勤开窗户，保证室内空气流通，避免二次感染。在孩子抵抗力尚未完全恢复期间，少去人多、空气不流通的场所，每日在上午九十点钟及中午前后开窗通风，避免病原的二次甚至多次感染。学龄儿童患肺炎后，家长要让孩子多休息，保证充足睡眠。天气变化时及时添减衣物，注意保暖。
居室适当加湿
居室适当加湿，注意饮食调理。增加居室的湿度有利于人体气道黏膜修复，可在室内放上几盆水，在暖气片上搭几块湿毛巾，使室内湿度保持在40%以上。给孩子多吃易消化、有营养的食物、多吃含水量高的食物，以利于痰液稀释，让孩子自己咳出。对于小婴儿，喂奶时每次不能过饱，主张少量多次，避免挤压胃部，并适当拍背以加速胃的排空，以免胃食道反流。一旦吐奶弄脏衣服后应及时更换，避免再次感染。
注意卫生
注意卫生，勤洗手，保证每天一小时锻炼。孩子得了肺炎后完全恢复需要经过一段时间，恢复期体质会比较差，所以低温天气下应减少户外活动的时间，保证一天一小时的锻炼即可。在室内家长必须戒烟，并保持空气流通、卫生良好。多注意孩子的卫生，勤洗手。肺炎支原体对肥皂很敏感，因此用六步洗手法勤洗手是最有效的防范手段。
外出戴口罩
除此以外，避免到人群密集场所、外出戴口罩、回家注意清洗面部鼻腔，都可以降低感染肺炎支原体的几率。饮食上一定要定时给孩子进餐，并且食物要营养均衡。建议多吃一些“白色食物”，例如梨、百合、莲子、白果、萝卜等，它们有滋阴润肺、退火降燥的作用。
康复期注意观察避免孩子出现病情反复
肺炎是一个下呼吸道感染疾病，对于孩子尤其是婴幼儿的抵抗力及身体状况是一个比较大的打击，治疗可能只有几天，但气道黏膜的修复和肺部病变的吸收至少需要两周以上。而重症支原体肺炎，肺部病变的修复可能需要数月之久。因此家长要特别留心康复期孩子的身体状况，避免出现病情反复。
以上，就是小孩儿整个的治疗过程。在整个治疗过程中遇到了很多需要家长来决策的事情。说一下我的感受。
1、口服退热药，退热时间短，家长一定要警惕，充分和医生沟通，如有必要进行胸部X光检查可以尽早检查，尽早发现病原而早做治疗与辐射伤害相比较而言利大于弊。
2、末梢血的肺炎支原体抗体检查结果对于诊断肺炎的参考性几乎没有，IgM抗体，少部分孩子可以在发病7天时查出来，大部分在症状开始后9天才能查出来，这个时候出来结果往往错过了用药的最佳时机。
3、主动和医生沟通孩子病情和治疗方案，于此同时，建议家长们多查一些资料，了解国内外的治疗方案对于与医生沟通和自己心里踏实都比较重要。我当时就在知网上查了非常多的重症支原体肺炎的临床案例和一些文献资料。
3、建议第一就诊医院，例如医院、儿研所。这里提一下我上面说到的我们入住医院的利弊，医院医院，所以有些儿童的专项检查有局限性，例如不能做6岁以下儿童的纤支镜检查和胸部穿刺。这对小孩儿的治疗可以说是有利有弊，利呢就是在当时的情况下尽早住院了，检查诊断尽早治疗，避免拖延导致孩子病情的加重。因为小孩儿当时有胸腔积液，又属6岁以下儿童，所以当时和医生反复沟通，决定暂时不做穿刺，观察2天，后来炎症消退积液吸收，避免了穿刺治疗。弊端就是后来复查和医院的医生沟通，表示如果能早些做第一次的纤支镜和灌洗可能会避免小孩儿后期的BO，但个体不同，仅为临床经验，不能%确定。
End
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