作者：蔡泽*、梁凤玲、赵红
一、病情介绍
患者男，1岁6月，麻江县人，.12.4入我院儿科
主诉：反复咳嗽10+天。加重3天，发热半天。
10+天前患儿无明显诱因出现咳嗽，为阵发性串咳，有痰不易咳出，无喘息、气促，无发射，抽搐，无发热，寒战，无血尿、血便等症状，病后予“医院”诊断为“1.急性支气管炎；2.急性喉炎；3.肺炎支原体感染”，期间予使用“阿莫西林克拉维酸钾、青霉素钠、头孢他定、阿奇霉素”住院治疗8天，好转出院，出院后予“阿奇霉素干混悬剂（希舒美）”口服3天，期间服用后出现呕吐，未规律服药。3天前咳嗽加重，半天前出现发热，最高体温39℃，无腹泻、呕吐，无呻吟、尖叫，无发绀、呼吸困难等不适。12.3于我院门诊予“阿奇霉素”治疗1次。病后患儿精神、睡眠、饮食尚可，大小便无特殊。体重无明显变化。T37.0℃，HR次/分，R29次/分，体重11Kg，身高86cm。神志清楚，精神稍差。全身皮肤未见花斑及皮疹。颜面及口唇无发射。未见鼻翼扇动和三凹征。咽充血，未见渗出。颈软。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心律齐，心音中强，心前区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力正常、肢端暖。手足未见疤疹。CRT2S。20-12-03门诊血常规：白细胞13.02×10^9/L，中性粒细胞百分比36.4%，淋巴细胞百分比59.5%，红细胞5.62×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。
.12.04心肌酶：肌酸激酶.00U/L，肌酸酶同功酶68U/L；
感染标志物：PCT0.ng/ml、CRP1.16mg/L、ESR14mm/H；
肝肾功、电解质、血糖、免疫组合未见明显异常。
呼吸道病毒：副流感病毒IgM抗体.35AU/mL，呼吸道合胞病毒IgM抗体0.28AU/m1，腺病毒IgM抗体12.14AU/ml，柯萨奇B组病毒IgM抗体2.40AU/ml，肺炎衣原体IgM抗体（化学发光）21.17AU/ml，肺炎支原体IgM抗体（化学发光）.62AU/ml。
.12.03胸片：支气管肺炎征象；
肺炎支原体肺炎二、入院治疗药物治疗方案注射用阿奇霉素0.11g+5%GSmlqdivgtt36ml/h
盐酸氨溴索注射液7.5mg+5%GS30mlivgttbid
吸入用乙酰半胱氨酸溶液3.0g雾化吸入bid
吸入用布地奈德混悬液0.5mg+NS2ml雾化吸入bid
12/5患儿仍咳嗽，深咳，伴鼻塞、流涕。夜间解*色稀水样便1次，量多，无粘液血便。急查大便常规结果无异常，考虑为阿奇霉素引起的胃肠道反应。12/6夜间出现一次发热，Tmax38.1℃。日间仍频繁咳嗽，为串咳，伴少许痰液不易咳出。予以孟鲁司特钠咀嚼片4mgpoqd，继续静脉输注阿奇霉素0.11g。12/8患者每日咳嗽，较入院时无明显改善。肺部听诊无异常。当日临床药师建议：患者目前已经咳嗽10+天，期间出现2次发热，医院检查示肺炎支原体滴度异常，医院静脉输注阿奇霉素治疗一个疗程，院外继续口服阿奇霉素治疗1个疗程，入我院后复查仍示肺炎支原体滴速为.62AU/ml（参考值＜20AU/ml）。12月4日至今使用阿奇霉素4日，但患儿仍剧烈咳嗽伴痰液不易咳出，阿奇霉素治疗不佳，考虑为阿奇霉素耐药。目前的研究显示肺炎支原体对阿奇霉素耐药的机制为（1）靶位改变：基因突变或甲基化；（2）主动排外；（3）药物灭活。其中靶位改变研究结论最多，研究显示阿奇霉素作用位点为核糖体50S亚基23SrRNA结构域V区的位点。建议更换抗菌药物为十六元环的交沙霉素，因为其作用位点为不是，而是。交沙霉素的给药剂量按30mg/kg·d，分3-4次口服。该患儿体重11kg，可每次0.1g一天三次口服。管床医生采纳，停止继续静脉输注阿奇霉素，并叮嘱患者家属外购交沙霉素片0.1g/片potid。12/9患儿因加沙霉素片口味苦涩，依从性差，且服用后出现呕吐一次。临床药师建议混合于甜味饮料或食物中服用。12/11患儿口服交沙霉素片依从性较前改善，咳嗽情况较前好转，精神可，无发热、呕吐、喘息、腹泻等不适，肺部听诊无异常，予以出院继续口服，连续服用10天。12/18电话随访，患儿无咳嗽。三、讨论1、肺炎支原体（MP）不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～5岁儿童中亦不少见。大环内酯类抗生素是治疗儿童支原体感染的首选药物，但近年来国内外均报道其耐药现象逐渐增加。
大环内酯类抗生素是多种放线菌属细菌的次级代谢产物。主要结构是以1个大环内酯母核通过羟基，以糖苷键和1个、2个或3个分子的糖连接，按其内酯环结构含碳母核的不同，分为14、15、16元环的大环内酯。临床上常用的14元环的大环内酯类药物有红霉素、克拉霉素、罗红霉素等；15元环的大环内酯类药物有阿奇霉素；16元环的大环内酯类药物有吉他霉素、螺旋霉素、泰洛星、卡波霉素和交沙霉素等。
大环内酯类抗生素是一种抑菌剂，其抑菌作用主要是抑制细菌肽的合成和阻止核糖体的组装。核糖体是细菌蛋白质合成的场所，大环内酯类抗生素结合于核糖体50S亚基的转肽酶中心与肽输出通道狭窄之间的部分，通过机械性阻塞通道而抑制肽的延伸，从而阻碍蛋白质的合成。通过核糖体结合试验证实，14元环大环内酯与核糖体的结合位点位于23SrRNA上第、、、位，15元环大环内酯作用于第位，16元环大环内酯作用于位。同时，大环内酯类抗生素抑制核糖体50S亚基的组装，导致有功能的核糖体数量的下降。使细菌蛋白质合成能力下降，细菌生长受到抑制。MP耐大环内酯类药物的机制主要有以下几种：耐药机制主要为（1）靶位改变：基因突变或甲基化；（2）主动排外；（3）药物灭活。目前对于MRMP耐药的研究主要为结合位点的点突变，其中大环内酯类抗生素作用位点核糖体50S亚基23SrRNA结构域V区基因的点突变，尤其是位和位的点突变，可能是引起MP对大环内酯类抗生素耐药的主要机制。大环内酯类抗生素作用靶位见下图。
2、上图可知，交沙霉素的作用位点与红霉素、阿奇霉素作用位点均不同，因此当考虑阿奇霉素霉素无效时可考虑交沙霉素。且有研究显示交沙霉素对大环内酯类耐药肺炎支原体的MIC更低：
3、8岁以上儿童报告肺炎支原体感染首选多西环素/米诺环素，而18岁以上可选择多西环素/米诺环素外，还可以选择左氧氟沙星或莫西沙星。第三代大环内酯类抗菌药物是酮内酯类抗菌药：其结构类似于大环内酯类抗生素，主要有泰利霉素、塞红霉素。但目前未用于儿童MP治疗。
4、对于8岁以下儿童，若没有或无法应用其他替代药物时，建议更换另外一种作用靶点不同的大环内酯类抗生素。此次更换为交沙霉素治疗后取得了不错治疗效果，且无明显胃肠道不适等药品不良反应的发生，唯一的缺点就是药片切开后的药品味道太苦了！
延伸阅读：肺炎支原体的耐药机制和抗生素选择肺炎支原体肺炎流行病学特点及耐药现状耐药肺炎支原体感染的抗生素治疗进展中国儿童肺炎支原体感染实验室诊断规范和临床实践专家共识（年）你不可不知的儿童肺炎支原体肺炎治疗方法蔡泽*
肺炎知多少
到了秋冬季，天气转冷，小儿患肺炎明显增多，在急性期或恢复期抵抗力及消化功能均减弱，应用饮食及食疗可以使小儿尽快恢复健康。
01
饮食的宜与忌
宜——
肺炎小儿患病期间饮食上一定要清淡，比如吃小米粥，大米粥，胡萝卜、青菜之类的食品。
肺炎最明显的症状就是咳嗽的非常厉害，所以一定要给宝宝吃一些润肺化痰的食物，比如梨、白萝卜、川贝，罗汉果，对咳嗽、润肺的效果非常好。
除牛奶、鸡蛋、豆制品外，还可以吃新鲜蔬菜。
忌——
不宜吃鱼肝油、松花蛋*、蟹*、凰尾鱼、鲫鱼子，以及动物内脏等厚味食品。若喝牛奶应将上层油膜除去，以免加重病情。
对高热失水的患儿应忌高蛋白饮食，如肉、鸡、鱼。辛辣食品也不宜吃，也不要食糖过多。不要过食西瓜、冰淇淋、冰冻果汁、冰糕、冰棒、冷饮、香蕉、生梨等生冷食物，中医认为以上食品容易损及体内阳气，而阳气受损则无力抗邪，病情也难痊愈，故应忌食，特别对有消化道症状的患儿更应禁忌。
02
小儿肺炎急性期食疗方
风寒闭肺型——
咳嗽、痰稀白、怕冷、不渴、舌淡。
01
葱白姜粥
取葱白3根，生姜3片，粳米50克。以上共煮粥热服。有祛寒宣肺作用。
02
杏仁粥
取杏仁10克，粳米50克。将杏仁加水煮15分钟，去渣留汁加粳米煮粥食用。有宣肺化痰作用。
风热闭肺型——
咳嗽痰*稠、口渴、面赤唇红、咽红、舌红、尿*。
01
鱼腥草芦根汤
取鱼腥草30克，芦根30克，红枣12克。以上加水煮30分钟饮用。有清热化痰作用。
02
白果冬瓜子杏仁饮
取白果3个，冬瓜子15克，杏仁10克，冰糖适量。将白果、冬瓜子、杏仁以水煮熬后，去渣，加入冰糖调匀，1日3次，每次1小杯。有清肺化痰平喘作用。适用于小儿发热，汗出，喉中痰鸣，伴喘，痰*稠者。
03
糖杏梨
取梨1个，杏仁10克，冰糖12。将梨去皮核，加杏仁及冰糖，隔水蒸20分钟食用。有清热宣肺作用。
03
小儿肺炎恢复性期食疗方
脾气虚型——
面色*，食欲不好，消化不良，大便不调，舌淡。
01
花生山药薏仁粥
取花生仁克，炒薏米仁50克，山药克，粳米50克。
将花生仁、薏米仁、山药和粳米，加水适量煮至粥稠为止。每日2次，每次食用1小碗。有清热润肺和胃作用。适用小儿肺炎后期，身体虚弱，食欲不振，四肢乏力者。
02
参枣粥
取*参12克，红枣15克，粳米50克。以上加水煮粥食用。有益气健脾作用。
03
鸭肫山药粥
取鸭肫1个，山药15克，芡实15克，粳米50克。将鸭肫洗净，切碎，再将山药、芡实，粳米加水煮粥食用。有健脾收敛作用。
04
麻*根鱼粥
取麻*根15克，鲫鱼1条，粳米50克。将麻*根加水煮20分钟，去渣留汁。把鱼去鳞及内脏，洗净，同粳米一起放入汁中煮粥食用。有健脾止汗作用。
05
*参薏仁粥
取*参20克，薏仁50克，粳米50克，冰糖少许。将*参浓煎取汁；薏仁、粳米同煮成粥，调入药汁及冰糖即成。*参补益脾肺之气，薏仁健脾利湿化痰。以上有补脾益气，化痰止咳作用。
肺阴虚型——
干咳无痰，口渴欲饮，大便干结、午后低热，舌红苔少。
01
银耳冰糖梨
取银耳12克，梨1个，冰糖12克。将梨去皮及核，切成块。银耳用清水洗净，与梨同放入锅中，小火煮30分钟，加入冰糖溶化后食用。有润肺止咳作用。
02
杏仁罗汉果猪肺汤
取罗汉果1个，杏仁10克，猪肺克。用清水将猪肺洗净。切成块状并挤出泡沫。杏仁用水浸洗去皮。将以上与罗汉果加水煲汤，加盐后食用。有补肺止咳化痰的作用。
肾虚型——
久咳不愈，肢体欠暖，发育不良，舌淡胖。
01
核桃桂圆粥
取核桃肉15克，大枣12克，桂圆肉10克，粳米50克。将核桃肉打碎，大枣去核，以上加水煮粥食用。有补肾健脾作用。
02
杞子*精山药粥
取杞子15克，山药克，*精20克，粳米50克，糖少许。将以上加水煮粥食用。有益气补肾作用。
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