作者：蔡泽*、梁凤玲、赵红
一、病情介绍
患者男，1岁6月，麻江县人，.12.4入我院儿科
主诉：反复咳嗽10+天。加重3天，发热半天。
10+天前患儿无明显诱因出现咳嗽，为阵发性串咳，有痰不易咳出，无喘息、气促，无发射，抽搐，无发热，寒战，无血尿、血便等症状，病后予“医院”诊断为“1.急性支气管炎；2.急性喉炎；3.肺炎支原体感染”，期间予使用“阿莫西林克拉维酸钾、青霉素钠、头孢他定、阿奇霉素”住院治疗8天，好转出院，出院后予“阿奇霉素干混悬剂（希舒美）”口服3天，期间服用后出现呕吐，未规律服药。3天前咳嗽加重，半天前出现发热，最高体温39℃，无腹泻、呕吐，无呻吟、尖叫，无发绀、呼吸困难等不适。12.3于我院门诊予“阿奇霉素”治疗1次。病后患儿精神、睡眠、饮食尚可，大小便无特殊。体重无明显变化。T37.0℃，HR次/分，R29次/分，体重11Kg，身高86cm。神志清楚，精神稍差。全身皮肤未见花斑及皮疹。颜面及口唇无发射。未见鼻翼扇动和三凹征。咽充血，未见渗出。颈软。双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心律齐，心音中强，心前区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力正常、肢端暖。手足未见疤疹。CRT2S。20-12-03门诊血常规：白细胞13.02×10^9/L，中性粒细胞百分比36.4%，淋巴细胞百分比59.5%，红细胞5.62×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。
.12.04心肌酶：肌酸激酶.00U/L，肌酸酶同功酶68U/L；
感染标志物：PCT0.ng/ml、CRP1.16mg/L、ESR14mm/H；
肝肾功、电解质、血糖、免疫组合未见明显异常。
呼吸道病毒：副流感病毒IgM抗体.35AU/mL，呼吸道合胞病毒IgM抗体0.28AU/m1，腺病毒IgM抗体12.14AU/ml，柯萨奇B组病毒IgM抗体2.40AU/ml，肺炎衣原体IgM抗体（化学发光）21.17AU/ml，肺炎支原体IgM抗体（化学发光）.62AU/ml。
.12.03胸片：支气管肺炎征象；
肺炎支原体肺炎二、入院治疗药物治疗方案注射用阿奇霉素0.11g+5%GSmlqdivgtt36ml/h
盐酸氨溴索注射液7.5mg+5%GS30mlivgttbid
吸入用乙酰半胱氨酸溶液3.0g雾化吸入bid
吸入用布地奈德混悬液0.5mg+NS2ml雾化吸入bid
12/5患儿仍咳嗽，深咳，伴鼻塞、流涕。夜间解*色稀水样便1次，量多，无粘液血便。急查大便常规结果无异常，考虑为阿奇霉素引起的胃肠道反应。12/6夜间出现一次发热，Tmax38.1℃。日间仍频繁咳嗽，为串咳，伴少许痰液不易咳出。予以孟鲁司特钠咀嚼片4mgpoqd，继续静脉输注阿奇霉素0.11g。12/8患者每日咳嗽，较入院时无明显改善。肺部听诊无异常。当日临床药师建议：患者目前已经咳嗽10+天，期间出现2次发热，医院检查示肺炎支原体滴度异常，医院静脉输注阿奇霉素治疗一个疗程，院外继续口服阿奇霉素治疗1个疗程，入我院后复查仍示肺炎支原体滴速为.62AU/ml（参考值＜20AU/ml）。12月4日至今使用阿奇霉素4日，但患儿仍剧烈咳嗽伴痰液不易咳出，阿奇霉素治疗不佳，考虑为阿奇霉素耐药。目前的研究显示肺炎支原体对阿奇霉素耐药的机制为（1）靶位改变：基因突变或甲基化；（2）主动排外；（3）药物灭活。其中靶位改变研究结论最多，研究显示阿奇霉素作用位点为核糖体50S亚基23SrRNA结构域V区的位点。建议更换抗菌药物为十六元环的交沙霉素，因为其作用位点为不是，而是。交沙霉素的给药剂量按30mg/kg·d，分3-4次口服。该患儿体重11kg，可每次0.1g一天三次口服。管床医生采纳，停止继续静脉输注阿奇霉素，并叮嘱患者家属外购交沙霉素片0.1g/片potid。12/9患儿因加沙霉素片口味苦涩，依从性差，且服用后出现呕吐一次。临床药师建议混合于甜味饮料或食物中服用。12/11患儿口服交沙霉素片依从性较前改善，咳嗽情况较前好转，精神可，无发热、呕吐、喘息、腹泻等不适，肺部听诊无异常，予以出院继续口服，连续服用10天。12/18电话随访，患儿无咳嗽。三、讨论1、肺炎支原体（MP）不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在1～5岁儿童中亦不少见。大环内酯类抗生素是治疗儿童支原体感染的首选药物，但近年来国内外均报道其耐药现象逐渐增加。
大环内酯类抗生素是多种放线菌属细菌的次级代谢产物。主要结构是以1个大环内酯母核通过羟基，以糖苷键和1个、2个或3个分子的糖连接，按其内酯环结构含碳母核的不同，分为14、15、16元环的大环内酯。临床上常用的14元环的大环内酯类药物有红霉素、克拉霉素、罗红霉素等；15元环的大环内酯类药物有阿奇霉素；16元环的大环内酯类药物有吉他霉素、螺旋霉素、泰洛星、卡波霉素和交沙霉素等。
大环内酯类抗生素是一种抑菌剂，其抑菌作用主要是抑制细菌肽的合成和阻止核糖体的组装。核糖体是细菌蛋白质合成的场所，大环内酯类抗生素结合于核糖体50S亚基的转肽酶中心与肽输出通道狭窄之间的部分，通过机械性阻塞通道而抑制肽的延伸，从而阻碍蛋白质的合成。通过核糖体结合试验证实，14元环大环内酯与核糖体的结合位点位于23SrRNA上第、、、位，15元环大环内酯作用于第位，16元环大环内酯作用于位。同时，大环内酯类抗生素抑制核糖体50S亚基的组装，导致有功能的核糖体数量的下降。使细菌蛋白质合成能力下降，细菌生长受到抑制。MP耐大环内酯类药物的机制主要有以下几种：耐药机制主要为（1）靶位改变：基因突变或甲基化；（2）主动排外；（3）药物灭活。目前对于MRMP耐药的研究主要为结合位点的点突变，其中大环内酯类抗生素作用位点核糖体50S亚基23SrRNA结构域V区基因的点突变，尤其是位和位的点突变，可能是引起MP对大环内酯类抗生素耐药的主要机制。大环内酯类抗生素作用靶位见下图。
2、上图可知，交沙霉素的作用位点与红霉素、阿奇霉素作用位点均不同，因此当考虑阿奇霉素霉素无效时可考虑交沙霉素。且有研究显示交沙霉素对大环内酯类耐药肺炎支原体的MIC更低：
3、8岁以上儿童报告肺炎支原体感染首选多西环素/米诺环素，而18岁以上可选择多西环素/米诺环素外，还可以选择左氧氟沙星或莫西沙星。第三代大环内酯类抗菌药物是酮内酯类抗菌药：其结构类似于大环内酯类抗生素，主要有泰利霉素、塞红霉素。但目前未用于儿童MP治疗。
4、对于8岁以下儿童，若没有或无法应用其他替代药物时，建议更换另外一种作用靶点不同的大环内酯类抗生素。此次更换为交沙霉素治疗后取得了不错治疗效果，且无明显胃肠道不适等药品不良反应的发生，唯一的缺点就是药片切开后的药品味道太苦了！
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