▲题图来自pixabay
天气凉了，很多小朋友又开始肺炎了。听着小朋友不停地咳嗽、看着体温计飙升的数字，家长往往十分焦虑，但其实肺炎的诊断和治疗中还存在一些常见的误区，也有一些缺乏证据的检查和治疗方式，有一部分肺炎也是可以自愈的，不需要过度焦虑。今天我们就来讨论一下关于儿童肺炎的几个问题。文郝希纯本文主要包括
什么是肺炎？
导致肺炎的病原体
肺炎的临床表现
肺炎如何诊断？
肺炎的临床诊断
肺炎的实验室和影像学检查
综合判断
肺炎如何治疗？
肺炎需要住院吗？肺炎一定要用抗生素吗？肺炎需要治疗多长时间？肺炎的预后与复查
在进入正文之前，需要明确一下本文的三个大前提：本文讨论的是3月龄及以上的儿童；
有慢性呼吸系统疾病、有免疫缺陷的儿童，不在本文讨论之列；
院内感染的肺炎，也不在本文讨论之列。
也就是说，本文针对的情况是：大于3月龄且平素健康的儿童，在医院外部患肺炎的应对措施，适合于绝大部分小朋友。什么是肺炎？
「肺炎」是指任何涉及到肺部的炎症性疾病。儿童肺炎是发展中国家儿童发病和死亡的一个重要原因。据WHO估计，全世界小于5岁的儿童中，每年约有1.5亿肺炎病例，其中多达万患儿病情严重需要住院。年，全世界小于等于19岁的儿童中，下呼吸道感染（涵盖支气管炎、毛细支气管炎和肺炎）导致近80万死亡病例。
导致肺炎的病原体
肺炎可由多种微生物引起，常见的病原体有细菌（如肺炎链球菌）、病毒（如流感病毒、新冠病毒）、非典型细菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体）等。
细菌性病原体中，最常见的是肺炎链球菌，关于相关疫苗的文章参见：如果错过了13价疫苗，怎么补种？；单纯的病毒感染占病例的14%-35%，最高可在幼儿病例中占50%；另外，多达50%的感染可能是细菌/病毒混合感染；在5岁以上的儿童中，肺炎支原体和肺炎衣原体的病例比例升高，在初高中学生中，大约20%的急性肺炎是肺炎支原体所致，而在大学生和*队新兵中，这个比例可以达到50%。
细菌和病毒我们比较熟悉，这里着重说一下肺炎支原体。肺炎支原体是支原体的一种，没有细胞壁，所以针对细胞壁的抗生素，对于支原体是无效的。肺炎支原体可以和身体相安无事不致病，但也可以引起疾病。感染了肺炎支原体，直接导致肺炎的病例其实并不多。根据目前的统计，支原体感染的致病率在不同年龄段是不同的，年龄越小，致病率越低：年龄段支原体致病率2岁2%2-4岁5%5-9岁16%10-17岁23%肺炎的临床表现
儿童肺炎的临床表现是非特异性的，也就是说，没有哪个症状或体征对儿童肺炎具有诊断意义。常见的肺炎症状可能有咳嗽、发热、呼吸加快、呼吸困难等，也可能引发一些肺外疾病，例如溶血、神经系统症状、皮疹、腹泻、呕吐等。肺炎的症状可能很轻微，尤其是对婴幼儿来说，可能仅仅是感冒症状，或是喂养困难、易激惹等，而没有咳嗽或呼吸异常的表现，需要加以注意。
世界卫生组织对不同年龄的呼吸过速定义如下：
年龄呼吸频率2月龄60次/分钟2-12月龄50次/分钟1-5岁40次/分钟=5岁20次/分钟当孩子的活动情况不同时，呼吸频率也有可能不同，例如运动时呼吸频率可能加快，睡着时可能降低。最好是在孩子安静时，通过观察胸壁的起伏，计数完整60秒的呼吸次数。发烧也可能增加呼吸次数。对于没有患肺炎的儿童，发热每增加1°C，呼吸频率可能每分钟增加多达10次；但是对于患肺炎的儿童，目前没有研究发热对呼吸频率的影响。如果孩子有以上表现，并且家长怀疑孩子患上肺炎，需要立即就诊，因为儿童肺炎可能非常严重，尤其是在未立即治疗的情况下。
肺炎如何诊断？
治疗肺炎有一步特别关键，就是判断到底是什么病原体感染的，只有这个判断准确了，或者接近准确了，治疗才能更加有效。肺炎的临床诊断
医生很多时候要进行临床判断，也就是通过小朋友的发病特征来判断，比如小朋友是怎样发病的、有什么症状、有什么病史；然后查体，比如观察体温和呼吸、听诊肺部的情况等，通过患儿的总体临床表现和行为来评估肺炎的严重程度，在某种程度上可以决定是否需要实验室和影像学检查。一些呼吸窘迫的症状可能预示肺炎：包括低氧血症、三凹征、点头征和鼻翼煽动。确诊的肺炎常常还存在其他的呼吸窘迫表现，例如呼吸过速、湿啰音、呼噜音、呼吸暂停或发绀，这些都需要由医生来仔细判断。同时，如果存在呼吸窘迫，即使不是肺炎，也往往预示着其他的严重疾病，需要引起重视。肺炎的实验室和影像学检查
目前的现状是，如果怀疑儿童肺炎，抽血和拍胸片基本是标配，真有必要吗？什么时候需要做血培养？流感病毒检测意义大吗？我们一条一条地说。快速诊断性检查
建议对住院的肺炎患儿进行流感病毒和其他呼吸病毒检测，因为如果病毒检测阳性，可以减少其他化验和检查，同时也会避免抗生素的使用。但是，肺炎支原体目前尚无诊断性试验能快速可靠地诊断，所以实验室确诊很困难。同时由于经验性治疗肺炎支原体感染几乎都能成功，所以临床上，如果高度怀疑肺炎支原体感染，可以早期开始治疗，然后观察治疗效果来确定诊断。如果确诊支原体感染可能会改善临床治疗方案（这种情况其实不多），从而选择做支原体化验，目前首选鼻咽部样本的PCR检测。血常规
在讨论需要不需要做血常规前，需要了解的一点是，血常规的结果可能对确定病毒或细菌性肺炎提供支持性的证据，但不应该作为决定是否需要抗生素治疗的唯一标准，例如，白细胞计数正常和急性期反应物（如C反应蛋白、红细胞沉降率、血清前降钙素PCT）浓度低并不能排除细菌性肺炎。所有门诊轻度下呼吸道感染的肺炎患儿，通常没有必要做血常规检查，除非血常规检查结果将决定患儿是否需要抗生素治疗。对于住院的患儿，应该进行血常规检查。如果一定要做实验室检查确诊支原体感染，但是无法做PCR，也可以做血清学检测，但是需要化验双份血清，也就是急性期和恢复期的血清，恢复期的抗体滴度升高至少4倍则提示感染。单份的血清学检测对诊断支原体感染没有意义。培养
培养可诊断具体致病的病原体，从而针对性地确定适当的治疗方案。培养包括血培养、鼻咽培养、痰培养、血液培养、胸腔积液培养。对于门诊患儿来说，血培养不是常规必须的检查项目；对于评估为中到重度细菌性肺炎而需要住院的患儿，尤其是复杂性肺炎患儿，推荐进行血培养；
对于需要住院的有痰患儿，建议采集痰样本进行培养；然而5岁以下的患儿通常会把痰液咽下，因此很少能采集到的痰进行检查；
对于胸腔积液量较大的患儿，一般需要进行胸腔穿刺，进行诊断和治疗，最好是在使用抗生素前，获取胸腔积液样本进行培养；
不推荐使用鼻咽培养来做出肺炎诊断；
不推荐培养支原体来诊断支原体感染。
影像学检查
对于在门诊就可以治疗的轻度、单纯下呼吸道感染的患儿，可以不用拍胸片来确诊肺炎。但是，具有以下指征时，需要考虑拍胸片：如果肺炎的严重程度评估结果为「严重」，胸片可以证实诊断以及评估有无并发症；临床表现不能确诊时，胸片可用于帮助确诊；住院病例；反复肺炎的病史；排除引起呼吸窘迫的其他原因，如异物吸入、心力衰竭等，尤其是对有基础心肺疾病或其他医学问题的患者；用于评估并发症，尤其是肺炎持续而且抗生素治疗效果不好时；有以下情况需要排除肺炎时：发热大于39°C且白细胞计数20,/μL的3-36月龄幼儿发热大于38°C且咳嗽以及白细胞计数≥15,/μL的3-10岁较大儿童除此之外，还可以进行一些其他检查，其中有些是侵袭性检查，具体就不展开讨论了。
综合判断
前面提到，很多病原体都会引起肺炎，那么这些病原体引起的肺炎有什么不同呢，或者说，医生怎么样通过小朋友的临床特征或者影像学改变来判断到底是哪一种肺炎呢？可以参照以下的临床特征和影像学特征来判断。其中有很多医学专业名词，家长仅做了解即可，必要的时候可以和医生讨论。病原体临床特征影像学特征细菌
（肺炎链球菌最常见）
所有年龄段儿童均可发病疾病面容突然起病畏寒中重度呼吸窘迫听诊异常呼吸音固定局限固定的胸痛白细胞通常高于15急性期反应蛋白升高，比如CPR肺泡渗出
肺段实变
肺叶实变
“圆形”肺炎
并发症有：
胸水
肺脓肿
坏死性肺炎
肺气囊
非典型细菌
主要是：
肺炎支原体
肺炎衣原体
全年段的孩子（常发生于大于5岁的儿童）
急性起病，常伴有全身症状和体征（疲劳、肌肉痛、皮疹、结膜炎、畏光、头痛）
逐渐加重的干咳
肺部听诊可听到哮鸣音
肺外症状和体征（如溶血性贫血、肝炎等）
肺段和肺叶的实变（37%）
支气管和肺门渗出（27%）
局部的网状结节样渗出（21%）
片状的渗出（15%）
病毒
常发生于小于5岁的小孩
缓慢起病
发病前通常有上呼吸道呼吸道感染
非毒性表现（没有高热、精神萎靡等表现）
听诊呼吸音广泛，双侧都有
有哮鸣音
可能有相关的皮疹（麻疹和水痘）
间质渗出
非发热性婴儿肺炎
（通常是沙眼衣原体）
好发于2周到4个月婴儿
鼻涕
断断续续的咳嗽
周围性嗜酸性粒细胞增多
过度通气伴间质渗出
真菌
曾有相关环境的暴露史
肺门或者纵隔淋巴结肿大
结核
全年龄段
慢性咳嗽
全身症状
暴露史
肺门或者纵隔淋巴结肿大
肺炎如何治疗？
肺炎需要住院吗？
得了肺炎或者疑似肺炎，在某些情况下，医生会建议儿童进行住院治疗，到底哪些情况，患儿是需要住院治疗的呢？是否将肺炎患儿收住院必须个体化决定，取决于年龄、基础健康状况和疾病严重程度。需要住院的指征包括：
中重度肺炎：提示中重度肺炎主要有两个指标：即呼吸窘迫和低氧血症。儿童呼吸窘迫通常表现为呼吸过速（参照上文呼吸过速的定义）、鼻翼煽动、三凹征、呼吸暂停或困难、呼吸时发出咕噜声等。低氧血症以周围血氧饱和度持续低于90%为准。医生会通过体格检查，获取更多关于呼吸窘迫的证据，如果确认有呼吸窘迫和低氧血症，不要犹豫，立即住院。强烈推荐，证据充分；
缺乏水分：脱水或不能饮用充足水分，婴儿无法进食；
中毒表现：包括高热、精神萎靡等，可能提示更严重的病程；
存在某些基础疾病：包括可能诱发更严重肺炎的基础疾病（如心肺疾病、遗传综合征）、可能因肺炎而加重的疾病（如代谢紊乱）、或可能对肺炎治疗效果产生不良影响的疾病（如免疫功能受损）；
出现并发症：如胸腔积液、脓胸、脓肿；
门诊治疗失败：治疗48-72小时后病情无变化或加重；
小月龄：小于3-6个月龄的患儿通常需要住院治疗，除非怀疑为病毒感染或沙眼衣原体感染且患儿没有低氧血症并且相对无症状；细菌毒性较强：细菌类型也很要紧，如果患儿疑似或者确诊感染了毒性较强的细菌，比如金*色葡萄球菌或A组链球菌，应当考虑住院；治疗不便：如果肺炎患儿在家照顾不方便、或者不能很好的在家完成治疗、或者复诊不方便（医院比较远等原因），也建议住院。肺炎一定要用抗生素吗？
肺炎儿童通常进行经验性治疗，治疗决策通常需要考虑患儿年龄、流行病学、临床信息和检查结果。选择抗生素必须考虑的因素包括可能的病原体、抗菌药物敏感性（是否耐药）、用药的简单性、耐受性、适口性、安全性和费用。
对于门诊治疗的儿童，治疗方案需要分年龄讨论：
1-6月龄
前面提到，3-6月龄以下的婴儿通常住院治疗。对于不需要住院的无发热1-4月龄婴儿，最有可能的病原体是沙眼衣原体，也即婴儿无热肺炎，推荐使用红霉素治疗。
6月龄-5岁
在这个年龄段，病因主要为病毒，如果判断为病毒性肺炎，不应使用抗生素治疗，除流感病毒引起的肺炎外，一般也不使用抗病毒药物。对于疑似流感且流感肺炎并发症风险高的儿童，推荐尽早开始进行抗流感病毒的治疗，如使用奥司他韦。肺炎链球菌是所有年龄段细菌性肺炎最常见的病原体，如果在这个年龄段的儿童平素健康，也接种过适当的肺炎疫苗，认为有细菌性肺炎但不需要住院时，通常考虑首选大剂量阿莫西林进行治疗。虽然这个年龄段肺炎支原体和衣原体比肺炎链球菌少见，但是如果抗生素治疗48-72小时后病情没有改善，应考虑这些病原体，可加用或换为大环内酯类抗生素。
5岁及以上儿童
这个年龄段的儿童如果强烈提示细菌性肺炎，则同样首选阿莫西林。对于其他方面健康且病情未达到需要住院程度的儿童，肺炎支原体和肺炎衣原体是最可能的病原体，对于疑似这两种病原体引起的下呼吸道感染，建议使用大环内酯类抗生素进行初始经验性治疗。对于疑似流感且流感肺炎并发症风险高的儿童，推荐尽早开始进行抗流感病毒的治疗，如使用奥司他韦。
对于住院的儿童，也可接受经验性治疗，对于有并发症肺炎或重症肺炎的患儿，尤其是需要收入ICU的患儿，可能需要扩大经验性治疗的抗菌谱覆盖。获得微生物学检查结果后，可根据检出的特定病原体调整抗生素治疗。肺炎住院患儿的支持治疗包括提供充足的呼吸支持、补液、退热和镇痛，而不常规给予糖皮质激素治疗。由于住院患儿往往症状较重、病情较复杂，这里就不展开讨论具体的治疗方案了，遵医嘱即可。针对支原体感染，推荐的抗生素是氟喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星）、大环内酯类（阿奇霉素）和四环素类。对于成人，以上三类都可以选择。对于儿童，要分年龄讨论。大于八岁的儿童，可以使用大环内酯类和四环素类抗生素。小于八岁的儿童，只能用大环内酯类抗生素。
这里要注意，目前在亚洲地区，阿奇霉素耐药率几乎达到了90%以上，所以现在对于成人支原体感染不推荐使用阿奇霉素。如果怀疑是支原体感染，使用了阿奇霉素，患者仍然还有持续48小时以上的发热，这时候就需要考虑耐药。在儿童群体中，大环内酯类抗生素耐药也非常常见，目前的建议是，对于肺炎支原体引起的上呼吸道感染，可以不用使用抗生素治疗；对于门诊和住院怀疑或确诊肺炎支原体引起的下呼吸道感染，推荐使用大环内酯类抗生素。如果怀疑耐药，尤其是病情严重的情况下，在权衡获益和风险的基础上，可以选择替代的其他抗生素。当然，这一切都需要医生判断。肺炎需要治疗多长时间？
当患者已持续24-48小时无发热，并且可以耐受口服药物时，通常开始口服抗生素治疗。对于无并发症的肺炎，抗生素治疗的总持续时间通常是7-10日；对于有并发症的肺炎，则可长达4周。如果治疗恰当，患儿的呼吸状态应在48-72小时内改善。如果没有取得预期的治疗效果，可能是因为抗生素治疗不充分、发生了并发症、或者将其他疾病误诊为肺炎、或者合并其他疾病。肺炎的预后与复查
肺炎康复后，儿童可能会继续咳嗽数周至4个月，具体取决于病因。典型或非典型细菌性肺炎康复后，儿童可能在剧烈活动后出现呼吸困难，持续2-3个月。对于无并发症且无症状的儿童，不需要复查胸片。对有并发症的肺炎患儿或需要干预的儿童，随访胸片有助于确定疾病是否痊愈。对于有复发性肺炎、持续性症状、重度肺不张或浸润位置特殊的患儿，完成治疗后2-3周随访胸片可能有帮助。大多数既往体健的儿童在肺炎康复后不会遗留任何长期后遗症。感谢胡小平医生对本文发表的专业意见。胡小平
儿科主治医师
年毕业于四川大学华西临床医学院，医院儿科主治医师，擅长儿科常见病的诊治，包括上呼吸道感染、肺炎、哮喘、急性肠胃炎、腹泻、川崎病、周期性发热等疾病。欢迎点击「阅读原文」，向我提问。
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April
参考资料：
JohnS.Bradley,1,aCarrieL.Byington,etal,TheManagementofCommunityAcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandthe
InfectiousDiseasesSocietyofAmericaClinicalInfectiousDiseases;53(7):e25–e76
Taylor-RobinsonD.InfectionsduetospeciesofMycoplasmaandUreaplasma:anupdate.ClinInfectDis;23:.
GillespieSH,LingCL,OravcovaK,etal.GenomicInvestigationsunmaskMycoplasmaamphoriforme,anewrespiratorypathogen.ClinInfectDis;60:.
LingCL,OravcovaK,BeattieTF,etal.ToolsfordetectionofMycoplasmaamphoriforme:aprimaryrespiratorypathogen?JClinMicrobiol;52:.