￥科普文章汇总￥支原体和阿奇霉素。童爸汇总的关于支原体感染和阿奇霉素的科普文章。最后修订：.10.14。关键词：支原体、MP、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素、大环内酯、左氧氟沙星。童爸前言：最小的这种细菌却是难以对付，难以早期确诊，又经常面临耐药性问题！不过大多数儿童肺炎支原体感染是自限性疾病，对于平素健康的儿童来说——只有引起了支原体肺炎（下呼吸道感染），这时候才需要考虑使用阿奇霉素等药品。综述：支原体无处不在，并且是可在自然界中独立存活的最小细菌。仅有4种支原体被确定为人类的病原体：肺炎支原体、人型支原体、生殖支原体、解脲脲原体。肺炎支原体在儿童和成人中可导致各种各样的临床表现，主要为肺炎。支原体感染的早期诊断非常困难；单次的肺炎支原体抗体阳性对于诊断支原体感染的效力不足；咽拭子肺炎支原体培养是骗人的检查；即便有肺炎支原体感染，大多数情况下也不需要用药，而在当诊断为肺炎的时候才需要用抗生素；支原体肺炎也叫行走的肺炎，精神好恰恰是这种肺炎的特点。支原体感染后抗体滴度上升需要1-2周，且难以区分感染者和携带者。这种微生物是苛养菌，临床实验室通常不对其进行分离。后来发现的一种名为Mycoplasmaamphoriforme的支原体似乎能在免疫功能正常的人群和抗体缺乏的患者中人-人传播，引起复发性肺炎。与细菌性肺炎患儿相比较，支原体肺炎患儿的症状发作往往更为渐进、呼吸窘迫较轻、并且白细胞计数正常。然而，这些表现的敏感性和特异性均不足以排除其他病因(如衣原体肺炎或病毒性肺炎)。肺炎支原体感染可能使哮喘症状加重，并且可能使没有哮喘的儿童出现喘鸣。另一个问题是，肺炎支原体是否可能在哮喘中具有一定致病作用，对此已有一些实验证据和临床证据。大环内酯类抗生素，主要用于治疗需氧革兰阳性球菌和阴性球菌、某些厌氧菌以及*团菌、支原体、衣原体等感染。常见的大环内酯类抗生素包括：红霉素、琥乙红霉素、依托红霉素、阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等。而常见的青霉素和头孢类抗生素属于β-内酰胺类抗生素，其作用机制是使细胞壁缺损，而细胞质是高渗状态，正常情况下可高达30个大气压，一旦细胞壁出现了缺损，细菌也就「自爆」了。但是支原体没有细胞壁，所以即便用最昂贵的进口β-内酰胺类抗菌药物也是百搭，并没有任何疗效。UpToDate临床顾问：肺炎支原体感染的许多致病特征被认为是由免疫介导的，而不是由细菌直接诱发的。人们发现，即使有肺炎支原体感染证据，婴儿和幼儿也很少出现肺炎的临床表现，这支持免疫介导机制。肺炎支原体感染最常发生于秋季和冬季，但全年均可能发生，暴露后的平均潜伏期为3周。肺炎支原体致病的比例随着年龄增长而不断增加——2岁：2%；2-4岁：5%；5-9岁：16%；10-17岁：23%。家庭累积罹患率接近90%，而获得的免疫力并不持久。肺炎支原体引起的许多感染无症状。发病是逐渐式的，通常有头痛、不适及低热等前驱表现。肺炎支原体感染引起的咳嗽可为干咳，也可有少量的痰。喘鸣和呼吸困难也可能出现，但呼吸困难并非常见的主诉。畏寒常见，但很少有寒颤。即使在病程早期存在肺炎，胸部听诊也可能没有异常发现。然而，晚些时候可能出现散在的湿啰音、哮鸣音或两者皆有。肺炎支原体性肺炎患者的胸片表现差异很大，且可能难以识别这些表现。肺炎支原体感染肺部可导致4种常见的胸片模式：支气管肺炎；盘状肺不张；结节性浸润；肺门淋巴结肿大。由于肺炎支原体为苛养微生物，且培养需花费2-3周，故大多数临床实验室不会尝试培养这种病原体。鉴于确诊较为困难，通常在临床怀疑有肺炎支原体性肺炎时即开始经验性治疗。推荐的方案包括：阿奇霉素，第1日10mg/kg，单次给药(最大剂量mg)；之后5mg/kg，单次给药(最大剂量mg)，再持续4日，或克拉霉素15mg/(kg·d)，分2次给药(最大日剂量1g)，持续10日，或红霉素30-40mg/(kg·d)，分4次给药(最大日剂量2g)，持续10日多西环素2-4mg/(kg·d)，单次或分2次给药(最大日剂量mg)，持续10日阿奇霉素、克拉霉素和多西环素相比红霉素的优势在于：给药频率更低且胃肠道功能紊乱事件更少。感染大环内酯类耐药株的儿童在接受这类抗生素治疗后仍持续发热(即，开始治疗后发热持续≥48小时)。四环素类抗生素和氟喹诺酮类(例如，左氧氟沙星)可作为耐大环内酯类的肺炎支原体菌株的替代治疗。对于儿童患者，氟喹诺酮类不常规作为一线治疗，但在没有其他安全有效的替代方案时，可以在权衡利弊后使用这类药物。支原体感染的早期诊断非常困难，往往是高热不退伴随剧烈咳嗽四五天后才能通过胸片特点做明确诊断。根据怡禾健康林俊宏医生的意见，如果临床上没有典型的刺激性咳嗽、半夜咳醒、尖锐而干燥的咳嗽、咳嗽剧烈伴有高调的吸气动作等特点，那么使用阿奇霉素的证据不足。单次的肺炎支原体抗体阳性对于诊断支原体感染的效力不足，因为无法区分感染者和携带者。肺炎支原体抗体是一个马后炮式的检查，一般来说发热咳嗽7天后才能查出来。孩子病情是否严重？相关化验仅能做参考，最重要的是看孩子的精神状态、饮食、尿量、呼吸是否急促、是否有喘息。如果这些都基本正常，则不用担心。即便有肺炎支原体感染，大多数情况下也不需要用药，而在当诊断为肺炎的时候才需要用抗生素。近年来发现了大环内酯类药物（包括阿奇霉素）耐药问题，特别是在亚洲地区耐药率可高达90%以上，高耐药率可能与这类药品的大量滥用有关。阿奇霉素用三天停四天（吃3停4）的治疗方案有不少争议，这样的用法因为缺乏足够的证据支持而值得商榷，有医生猜测可能是高耐药背景下的无奈选择。实际上根据阿奇霉素的说明书只有吃三和吃五两种方案。但是有的医生居然让孩子吃3停4为一个周期，反复吃四个周期，这就有些不可理喻了。如果使用1-2个周期无效，难道不应该首先考虑诊断错误或者药品无效吗？此外阿奇霉素有恶心和呕吐等常见的胃肠道反应，并不建议孩子随便使用。更多内容强烈推荐大家读读翟医师的文章《小儿支原体肺炎之我见》。科普：人体感染肺炎支原体后，血清中肺炎支原体IgM抗体出现较早，一般1周出现，3~4周达高峰，以后逐渐降低至消失，部分患者可持续12~16周甚至更长时间，而特异性IgG抗体产生较晚。由于感染肺炎支原体后IgM抗体可持续存在于体内一段时间，因此当患儿病情恢复，已经没有临床症状时，很多家长总会想着要复查肺炎支原体IgM抗体是否已经转阴，其实这没有必要——因为这时的肺炎支原体IgM抗体即便仍然为阳性，也并不代表病情还没好或又再次感染了支原体。针对国内阿奇霉素的耐药率问题，年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》也作出了相应的应对措施：「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。补充说明：对于儿童，目前氟喹诺酮类小于18周岁禁用，四环素类小于8周岁禁用。如果患儿治疗7天仍持续发热，经大环内酯类抗生素和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的，可与家属沟通，平衡病情和不良反应，再决定是否换用喹诺酮类或四环素类抗菌药物。蓬蕊医生：今年支原体感染可能要出风头了！你们说的“支原体抗体阳性”和这胸片的诊断价值比简直差了十万八里！支原体早期诊断非常困难，往往是高热不退剧烈咳嗽四五天以后才能通过胸片特点来诊断明确。这个五岁的孩子高热五天伴剧烈咳嗽，肺部听诊无异常，不发热的时候人精神的不得了。除外了流感再拍胸片，临床应该可以诊断支原体肺炎了。口服克拉霉素十天，密切随诊。这已经是今年我遇到的第三例了。儿科医生小心了。支原体肺炎也叫行走的肺炎，精神好恰恰是这种肺炎的特点。翟医师：咽拭子肺炎支原体培养是骗人的检查。全世界公认肺炎支原体生长缓慢，体外培养困难，几乎没有临床实验室去培养肺炎支原体。我国某公司声称他们能通过一种特殊的生长因子，让本来需要两到三周的培养过程，缩短到最慢1天，最快几个小时，于是就有了所谓的咽试子肺炎支原体快速培养，可惜国内外指南都认为这不靠谱，但不妨碍各地都在做。翟医师："不单毛细支气管炎，婴儿期的呼吸道感染，开阿奇霉素的医生，都是很糊涂的，不知道自己在干什么。"话题的起源是有医生给毛细支气管炎的婴儿开了阿奇霉素，理由是听到了啰音。毛细支气管炎往往是病毒感染，也会有啰音。即使偶尔合并了细菌感染，要用的抗生素也应是头孢曲松/阿莫西林之类的。婴儿期呼吸道感染以病毒感染为主，支原体肺炎罕见。翟医师：肺炎支原体正常携带很常见，本来不算什么事，常规都化验支原体的结果是很容易把假阳性当成真有病，而忽略了真凶。再加上有些人根本没有鉴别诊断的意识：不是犯人的支原体被狠揍，而背后的大病悄无声息地猖狂起来，结果可想而知。即使确实感染，抗体高会持续三个月，核酸阳性达七个月。童爸解释：孩子感染支原体后，支原体抗体水平会保持一段时间。有时候孩子查出来支原体抗体阳性，其实是孩子上一次支原体感染的抗体还没消失，不能证明是这次生病的病因。翟医师：国内的一个回顾性研究：真正的儿童肺炎支原体肺炎，阿奇霉素，不管是早给，还是晚给，结果没有多大差别，也都没有明显疗效。结论是在肺炎支原体普遍耐药的中国，阿奇霉素可能是无效的。当然这个研究的缺点是没有设不给阿奇霉素的对照组。儿科医生小平平：支原体肺炎没有确切的病原学诊断依据，没有确定有效的治疗手段。临床上诊断支原体感染最主要还是凭医生经验：频繁痉挛性咳嗽，胸片与体征不吻合，年龄在5岁以上或半月内，支原体感染可能性大。阿奇霉素虽然实验室显示耐药多，但实际应用效果还可以。美国可以选喹诺酮类但国内不可以。风湿科聂顺利：不要太相信支原体的检验，不要滥用阿奇霉素！很多人反馈，咳嗽怀疑「支原体感染引起的支气管炎」，用阿奇霉素好了呀。错，那种顽固性、持续的、强烈的咳嗽，可能是百日咳。所以用阿奇霉素好了。当然，也不排除是阿奇霉素把支原体杀死而好的。到底是百日咳，还是支原体的支气管炎？能否通过检验鉴别？如果是做支原体的检验来鉴别？那么基本是不靠谱的。因为支原体在人体广泛存在。无论是体表、呼吸道；无论你是用快速抗原，抽血的抗体，还是PCR查等等。都要考虑「发现支原体」≠「支原体感染所致」。风湿科聂医生：长程咳嗽（2-3周）服用阿奇霉素有效也未必是抗菌效果。也可能是来自阿奇霉素的非特异性抗炎症效果，就如大环内脂类药物治疗弥漫性泛细支气管炎。童爸点评：有文献资料——根据小剂量大环内酯类药物有抗炎作用以及多种炎症因子参与闭塞性细支气管炎（BO）发病，文献报道一些BO患者经大环内酯类药物治疗，临床症状和肺功能改善。这似乎提示阿奇霉素可能有额外的抗炎作用（例如可以缓解咳嗽或哮喘），这可能会让一些家长误判阿奇霉素的疗效！孩子只有出现了较严重的支原体感染才需要使用阿奇霉素，六岁内儿童不建议使用任何止咳药，因为这只是掩盖症状不能治疗疾病本身。如果孩子有哮喘，也不建议使用阿奇霉素，因为有更有效且副作用更低的其他药物。罗百竹：#童爸一句话科普#儿童肺炎支原体感染绝大多数是自限性疾病，对于平素健康的儿童来说——只有引起了肺炎支原体肺炎，这时候才需要考虑使用阿奇霉素等药品。①翟医师：小儿支原体肺炎之我见②翟医师：肺炎支原体——有可靠的检测方法吗？③翟医师：儿童肺炎有没有必要常规查肺炎支原体？④郝希纯：儿童肺炎，一定要住院、用抗生素吗？一文深度科普关于儿童肺炎的方方面面！⑤儿科严医生：关于儿童肺炎支原体感染的10个常见问题⑥知贝健康石磊：因为过度诊断，这个孩子吃了一年抗生素（支原体）⑦儿科医生孔令凯：支原体肺炎—儿童咳嗽、发热是非典？⑧问药师团队：关于支原体感染的问题，你们要的文字版来了⑨儿科医生妈妈：肺炎支原体感染（有些内容略有瑕疵）⑩中华儿科杂志：年关于肺炎支原体感染最新知识分享我会陆续再添加一些我读过的不错的科普文章：①翟医师：肺炎支原体，不好确诊该咋办？②医学界儿科频道：儿童支原体肺炎的药物治疗方法③医学界儿科频道：赵德育教授带您读共识——肺炎支原体肺炎的雾化治疗④儿科时间：支原体感染所致大叶性肺炎，究竟该如何处理？⑤儿科时间：阿奇霉素治疗支原体肺炎一定要用3停4？听听专家怎么说！⑥丁香园：肺炎支原体肺炎，阿奇霉素退居次选药⑦儿科时间：阿奇霉素与红霉素、克拉霉素是一回事吗？更多关于支原体感染的文章，推荐这些：①卓正诊所：支原体为何“偏爱”女性？
妇产科医生谈生殖健康（上）②卓正诊所：查出支原体阳性要不要治疗？
妇产科医生谈生殖健康（下）在